Дисплазия шейки матки 1, 2 и 3 степени

СИНОНИМЫ

Дисплазия шейки матки, цервикальная инттраэпителиальная неоплазия (ЦИН), плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения (ПИП) .

КОДЫ ПО МКБ-10

  •    N87 Дисплазия шейки матки. Исключена карцинома in situ шейки матки.
  •    N87.0 Слабо выраженная дисплазия шейки матки. ЦИН I степени.
  •    N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки. ЦИН II степени.
  •    N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках.
  •    N87.9 Дисплазия шейки матки неуточнённая.
  •    D06 Карцинома in situ (CIS) шейки матки. ЦИН III степени.

Существуют ли эрозия и дисплазия шейки матки?

По словам Елены Березовской, распространенного диагноза «эрозия шейки матки» не существует уже около 50-ти лет. На самом деле, истинная эрозия, которая представляет собой «ссадину», бывает при половых актах, введение инструментов и других механических повреждениях, но ее особенность заключается в том, что она быстро заживает без постороннего вмешательства.

Второй термин, который уже давно не используется во всем мире – это «дисплазия шейки матки». Такой диагноз является лабораторным, и обнаружить его во время обычного осмотра невозможно, да и после кольпоскопии поставить его не всегда удается. Определить его можно только с помощью цитологического анализа или гистологии.

Насколько опасна ВПЧ-инфекция?

Вокруг этой инфекции также существует масса мифов. Многие напрямую связывают ВПЧ с раком, другие считают вирус чуть ли не смертельным. На самом же деле, все не так страшно.

Существует около 130 типов инфекции, более 40 – живут в области ануса, промежности и влагалища, и только 14 представляют высокий онкогеннный риск. Стоит отметить, что ВПЧ-инфекцию находят приблизительно у 70% больных раком шейки матки.

ВПЧ-инфекция — довольно распространенное явление: ее обнаруживают у 70-80% молодых людей (до 30 лет), занимающихся сексом. Однако не стоит паниковать, так как в 99,9% заражения рака шейки матки не будет.

Что такое нарушение менструального цикла?

В норме, у взрослой женщины менструальный цикл составляет 21-35 дней /- 7 дней. Многие женщины хотя бы раз слышали о таких диагнозах, как «нарушение менструального цикла», «нарушение гормонального фона» или «дисбаланс гормонального фона». Доктор Березовская развеивает и этот миф, утверждая, что таких диагнозов не существует.

Зато существует более 100 заболеваний, которые могут сопровождаться нарушением менструального цикла. Однако, само по себе нарушение — не диагноз, а лишь симптом, так как мы можно говорить о длине, регулярности, частоте и других характеристиках менструации. Чтобы восстановить менструальный цикл, необходимо копать глубже и лечить причину (диабет, нарушение обмена веществ, сердечно-сосудистые заболевания, стресс и др.)

К факторам, влияющим на менструальный цикл относятся:

  • Возраст. После 30-ти лет стабильность уровней гормонов начинает падать, поэтому могут появляться определенные нарушения в менструальном цикле.
  • Вес (и его соотношение с ростом). Соотношение веса и роста, процент жировой ткани (для того, чтобы циклы были регулярными жировая ткань должна составлять 24%), резкая потеря/набор веса.
  • Энергетический баланс и обмен веществ
  • Стресс и эмоциональное состояние
  • Когнитивная функция
  • Суточный и годовой ритм. Менструальный цикл напрямую зависит от времени суток и года.

СКРИНИНГ

Авторитетными организациями по борьбе с РШМ (ВОЗ, ACOG, AGS) даны конкретные рекомендации, касающиеся возраста начала скрининга РШМ. Начиная с 18летнего возраста или с первого года после первого сексуального контакта, женщина должна проходить ежегодные гинекологические осмотры, включающие Паптесты (см.

Целесообразность включения идентификации и типирования ВПЧ в программы скрининга РШМ не определена. Массовое проведение ПЦРдиагностики ВПЧ 16го и 18го типов более экономично, чем осуществление цитологического скрининга.

Прогностическая ценность ВПЧтестирования с возрастом повышается, в то время как ценность цитологического метода снижается. Наличие у женщин старше 35 лет онкогенных типов ВПЧ означает стойкую инфекцию с высокой степенью риска возникновения ЦИН III.

Синдром поликистозных яичников – как и на основании чего ставится такой диагноз

Очень часто такой диагноз ставят на основе сомнительных наблюдений и результатов обследований. Кроме того, по словам Березовской, поставить диагноз только с помощью УЗИ невозможно.Настоящими признаками СПКЯ являются:

  • Нарушение менструального цикла
  • Отсутствие созревания яйцеклетки (ановуляция)
  • Повышенная волосатость (гирсутизм)
  • Акне
  • Повышенное количество мужских половых гормонов (гиперандрогения)
  • Повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ)
  • Повышенный уровень жиров (гиперлипидемия)
  • Повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемия)
  • Ожирение (до 75% случаев, умеренное – в 50% случаев)

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСПЛАЗИИ

Термин «дисплазия» для обозначения большой группы эпителиальных поражений шейки матки предложен J.W. Reagan в 1953 г. Дисплазия включает в себя цитологический и гистологический спектр поражений, занимающих промежуточное положение между CIS и нормальным эпителием шейки матки. По степени атипии и выраженности клеточных изменений дисплазию подразделяют на 3 категории — слабую, умеренную и тяжёлую.

  •    ЦИН I (соответствует слабой дисплазии);
  •    ЦИН II (соответствует умеренной дисплазии);
  •    ЦИН III (соответствует тяжёлой дисплазии и CIS).

Объединение тяжёлой дисплазии и CIS в одну категорию оправдано ввиду сложности их дифференцировки. Морфологическая классификация изменений шейки матки, вызываемых ВПЧ, предложена M.N. Schiffman (1995). Она соответствует цитологической классификационной системе Bethesda:

  •    доброкачественная атипия (воспаление и т.п.);
  •    LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) —ПИП низкой степени, соответствует дисплазии лёгкой степени и ЦИН I (без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза);
  •    HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) — ПИП высокой степени, соответствует умеренной дисплазии и ЦИН II;
  •    выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак — ЦИН III, CIS.

В нашей стране до настоящего времени имеет широкое распространение классификация фоновых процессов, предрака и РШМ И.А. Яковлевой, Б.Г. Кукутэ (1977). Согласно данной классификации, к предраковым изменениям относят:

  •    Дисплазию, возникшую на неизменённой шейке матки или в области фоновых процессов: —слабо выраженную; —умеренно выраженную; —выраженную.
  •    Лейкоплакию с признаками атипии.
  •    Эритроплакию.
  •    Аденоматоз.

Клиникоморфологическая классификация ВПЧассоциированных поражений нижнего отдела половых органов — см. раздел «Папилломавирусная инфекция половых органов».

О чем говорит боль внизу живота?

Жалобы больных для лучшего их учета могут быть объединены в следующие группы.

Боли: их локализация, характер, продолжительность, предполагаемая причина, зависимость от различных условий (травма, оабота; месячные; дефекация; простуда, перемена погоды и т. п.).

Изменения месячных: нарушение регул, resp. кровотечения при сохраненном цикле; длительность месячных, интенсивность, болезненность; дополнительные кровяные выделения; ациклические кровотечения; задержка (или отсутствие) месячных, влияние различных внешних факторов на течение их.

Бели: цвет, количество, характер, запах; условия их появления.

Другие расстройства со стороны половой сферы (бесплодие; привычные выкидыши; опущение половых органов; зуд; появление опухоли в наружных половых частях, во влагалище, в животе и т. п.).

Аномалии полового чувства: половая холодность, ослабление полового влечения, отсутствие оргазма и др.

Дисплазия шейки матки 1, 2 и 3 степени

а) мочевой системы: боль, резь при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, недержание мочи (частичное, полное); появление крови, гноя в моче;

б) кишечника: запоры, поносы, боли при дефекации, выделения (слизистые, гнойные, кровяные) и др.

Общие расстройства: плохое самочувствие, подавленное настроение; исхудание, ожирение; головные боли, бессонница; ослабление памяти; сердцебиение; приливы к голове и др.

Производя планомерный расспрос, врач последовательно узнает множество деталей, касающихся жизни больной и ее развития, начиная с детства и периода полового созревания до половозрелого состояния, выясняет перенесенные болезни, их течение и исход, обстоятельства, предшествовавшие настоящему заболеванию, его признаки и др. Поэтому вполне обосновано общепринятое деление анамнеза на анамнез жизни и анамнез (настоящего) заболевания.

Здоровье женского организма сильно зависит от психологического состояния женщины, поэтому не удивительно, что стрессы зачастую проявляются болью внизу живота. Первое, что многим женщинам приходит на ум – это гинекологические проблемы. Однако по статистике, 70-90% такой боли – не гинекологического происхождения. Причиной могут быть урологические, желудочно-кишечные, мышечно-опорные, неврологические и другие проблемы.

Аднексит (воспаление яичников), который часто считают причиной болезненных ощущений внизу живота, довольно редкое явление. Более того, не существует признаков этого заболевания, которые можно определить с помощью УЗИ. Чтобы не попасть в ловушку и не стать жертвой ложного диагноза, запомните классические признаки острого аднексита:

  • Отек
  • Боль
  • Покраснение
  • Повышение температуры
  • Нарушение функций яичников

Кроме того, диагноз «хронический аднексит» сейчас оспаривается, а во многих странах его вообще перестали использовать. Вместо него, при болях используется другой – «хроническая боль в малом тазу», причины которой и пытается в дальнейшем выяснить врач.

Развитие заболевания, его причины и симптомы

Дисплазией называется патологическое развитие клеточной структуры слизистой оболочки шейки матки.

Патогенез дисплазии

Шейка матки – нижний отдел органа, состоящий из канала, который соединяет полость матки со влагалищем, и наружной, влагалищной части. Эти области имеют совершенно различную клеточную структуру выстилающей их слизистой оболочки.

Стенки канала покрыты однослойным эпидермисом из клеток цилиндрической формы, насыщенным слизистыми железами. Выделяемых железами секрет должен надежно предохранять полость матки от проникновения инфекции из влагалища, разжижаясь только в середине менструального цикла для пропуска сперматозоидов.

Слизистая влагалищной части шейки матки имеет многослойную структуру.

  1. Нижний, самый глубокий базальный-парабазальный слой граничит с кровеносными сосудами, мышечной тканью, нервными окончаниями, состоит из молодых клеток, размножающихся обычным путем деления. При отсутствии патологии клетки округлые, объемные, имеют одно крупное ядро.
  2. В процессе своего созревания клетки переходят в центральный, промежуточный слой эпидермиса, при этом они уплощаются, ядро начинает уменьшаться в размерах.
  3. В ходе дальнейшего развития клетки перемещаются в наружный, функциональный слой слизистой, они должны иметь выраженную плоскую структуру, маленькое клеточное ядро. По мере замещения, отжившие клетки отторгаются от слизистой и выводятся из организма естественным путем.

Дисплазия шейки матки связана с атипичным развитием клеточной структуры эпидермиса, нарушением нормальных размеров и формы клеток, их гиперхромии, наличием в них ядра аномальных размеров, или даже нескольких ядер.

Дисплазия шейки матки 1 степени (CIN I) — начальная и самая распространённая форма. В этой стадии заболевания атипичные процессы развиваются лишь в нижнем, базальном слое, не распространяясь на промежуточный и на ткани, находящиеся под базальной мембраной.

Дисплазия шейки матки 2 степени (CIN II) — процесс охватывает до двух третей толщи слизистой, при этом структурные клеточные изменения более выражены. В этой стадии нередко отмечают нарушение полярности расположения слоев эпидермиса

Дисплазия шейки матки 3 степени (CIN III) — патологические изменения охватывают практически всю слизистую, четкое разделение по слоям исчезает, все клеточные образования имеют выраженные признаки атипичности, зачастую сходные с онкологическими. Непринятие своевременных мер повышает вероятность появления злокачественных новообразований.

  • Почти в 90 % случаев диагностирования дисплазии шейки матки, ее появление связывают с наличием в организме вируса папилломы человека (ВПЧ), который может до поры никак себя не проявлять. Этот вирус свободно распространяется половым путем, риски заразиться им весьма высоки – до 80 %. Иногда заражение приводит к образованию генитальных бородавок – явному признаку вирусной атаки, но случается это нечасто. В «спящем» виде вирус очень сложно идентифицировать, но, как правило, наличие его в слизистой в течение одного – двух лет ведет к развитию гиперплазии в начальной, легкой степени.
  • Вирус герпеса — не менее распространен, и также может являться причиной начала патологических процессов в слизистой.
  • Побуждающей причиной к возникновению гиперплазии шейки матки 1 степени могут стать генитальные инфекции и венерические заболевания.
  • Начало развития заболевания может быть сопряжено с эндогенными (внутренними) факторами и особенностями организма – иммунная недостаточность, нарушение деятельности органов внутренней секреции, гормональные сбои.

Кроме непосредственных причин болезни, существуют определенные факторы риска, способствующие ее появлению и развитию:

  1. Заболевание часто выявляется у многократно рожавших женщин.
  2. Дефицит витаминных продуктов в повседневном рационе (особенно – нехватка витаминов A, С и бета-каротина).
  3. Слишком длительное (5 лет и более) непрерывное использование гормональных контрацептивов.
  4. Раннее начало половой жизни (до 16 лет).
  5. Частая смена половых партнеров, незащищенный секс.
  6. Отягощенная наследственность, генная предрасположенность к заболеванию.
  7. Воздействие никотина, как при активном, так и при пассивном курении.
  8. Низкий уровень социализации, пренебрежение элементарными гигиеническими правилами, безразличное отношение к состоянию собственного здоровья.

Информационный бюллетень ВОЗ от 09.07.1996 г. официально подтвердил, что причина возникновения предрака и РШМ — ВПЧ. ДНК ВПЧ обнаруживают более чем в 90% зарегистрированных в мире случаев РШМ. У женщин, инфицированных ВПЧ, ЦИН возникает в 10 раз чаще, чем у неинфицированных. ДНК ВПЧ обнаруживают при ЦИН любой степени тяжести.

Характеристики ВПЧ, пути трансмиссии и этиология ПВИ — см. раздел «Папилломавирусная инфекция половых органов».

Эндометриоз

Эндометриз – еще одно заболевание, обросшее легендами. Звучит этот диагноз довольно часто — каждая вторая женщина выходит с ним из кабинета гинеколога, хотя, фактически, встречается он всего у 1-5% всех женщин.

ПАТОГЕНЕЗ

Критический фактор в патогенезе ЦИН и РШМ — инфицирование ВПЧ.

Патогенез ПВИ — см. в разделе «Папилломавирусная инфекция половых органов».

В тканях ЦИН обнаруживают эписомальные формы, в большинстве случаев РШМ вирусные последовательности находятся в интегрированной форме.

Интеграция вирусной ДНК индуцирует нестабильность клеточного генома и хромосомные нарушения. Интеграция ДНК ВПЧ — активационный механизм прогрессии ЦИН III в РШМ. Решающее значение для развития РШМ имеет персистенция вирусного генома. В процессе опухолевой трансформации ключевую роль играют вирусные гены Е6 и Е7, активность которых контролируется регуляторным участком вирусного генома.

Наиболее значимые факторы риска ЦИН и РШМ:

  •    раннее начало половой жизни;
  •    ранняя первая беременность и роды до 18 лет;
  •    частая смена половых партнёров;
  •    курение;
  •    некоторые ИППП.

Дисплазия шейки матки 1, 2 и 3 степени

Возможным этиологическим фактором считают коканцерогенное действие белков смегмы. Обсуждают значимость в развитии ЦИН и РШМ генетической предрасположенности, социальноэкономического уровня и образовательного ценза; влияние ЗГТ и роль травмы, связанной с родами и абортами. Среди ИППП у пациенток с ЦИН наиболее часто обнаруживают:

  •    ВПГ2;
  •    ЦМВ;
  •    Gardnerella vaginalis;
  •    Candida spp;
  •    Mycoplasma hominis;
  •    Chlamydia trachomatis.

Определена ассоциация ЦИН с бактериальным вагинозом.

Среди эндогенных модифицирующих факторов в генезе ЦИН и РШМ немаловажную роль играют нарушения иммунного и гормонального гомеостаза.

Подтверждена роль абсолютной или относительной гиперэстрогении в генезе ЦИН: нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола, изменение соотношения дезоксигенированных и оксигенированных форм 17кетостероидов в сторону увеличения содержания последних. Стероидные гормоны способствуют увеличению количества белков E2 и E7, синтезируемых в поражённых ВПЧ эпителиальных клетках. Обнаруживают прогрессирование степени ЦИН на фоне гиперэстрогенемии.

Спаечная болезнь

Также, в семинаре доктор Березовская затронула тему спаечной болезни (ее виды, причины и факторы возникновения), напомнив, что не существует медикаментозного лечения спаек.

Стоит заметить, что в большинстве случаев заметить спайки на УЗИ невозможно. Для того, чтобы распознать их, они должны быть толщиной в палец и иметь хорошее кровоснабжение. Увидеть спайки можно только с помощью лапороскопии.

В семинаре приняла участие звездный фитнес-тренер Ксения Литвинова, которая рассказала о влиянии физических нагрузок на женское здоровье.

Ксения ЛитвиноваФитнес-тренер

Беременность – не болезнь, поэтому ограничивать физическую активность не имеет смысла (за исключением нескольких серьезных заболеваний). Есть масса безопасных упражнений, которые могут выполнять беременные. Восстановление не менее важно. В этом деле спешка ни к чему. Если вы 9 месяцев вынашивали ребенка, после родов дайте себе хотя бы 1,5-2 месяца отдохнуть и восстановить силы, прежде чем бежать в тренажерный зал.

Женские (гинекологические) заболевания; гинекология

В завершение Елена Березовская ответила на вопросы участниц семинара, разобрала несколько анонимных частных случаев, а также рассказала о том, как не стать жертвой коммерческого диагноза и выбрать «своего» врача.

Важность ранней диагностики и профилактических мер

Коварство этого заболевания в том, что, чаще всего, его начало и прогрессирование не сопровождается какими бы то ни было болезненными симптомами. Неприятные ощущения, выделения, кровотечения могут быть вызваны, скорее, генитальными инфекционными поражениями, развивающимися на фоне дисплазии.

Именно поэтому гинекологи не устают убеждать, что каждая женщина должна регулярно проходить профилактические осмотры. Современные методы диагностики позволяют выявить начало патологических процессов, что дает возможность принятия мер для излечения заболевания на ранней его стадии.

  • Кроме визуального осмотра, гинекологи применяют кольпоскопию, которая позволяет более четко выявить очаги развития патологии, провести необходимые диагностические пробы.
  • Основным методом диагностики является цитологическое исследование тканей, взятых с помощью ПАП-мазка. Процедура эта безболезненна, и дает развернутую клиническую картину состояния эпидермиса слизистой.
  • В случае необходимости, при явных признаках дисплазии, проводят более глубокие гистологические исследования проб тканей, взятых при биопсии шейки матки.

Кроме того, медицинская статистика говорит, что риск трансформации болезни в онкологическую не столь высок, как это, зачастую, преподносится:

  • Свыше 70 % женщин с дисплазией легкой и умеренной степени полностью от нее избавляются. Болезнь имеет свойство регрессирования, безусловно, при выполнении должных профилактических и оздоравливающих процедур.
  • Среднестатистический риск перехода болезни от 1 ко 2 и 3 степеням, при своевременном лечении, не превышает 1 %.
  • Если все же болезнь перешла в умеренную стадию, то дисплазия шейки матки 3 степени в пятилетний период может развиться у 25 % пациенток.
  • Развитие раковой опухоли из CIN III наблюдается не более, чем у трети больных дисплазией женщин.

Профилактика

Для существенного снижения вероятности развития дисплазии шейки матки, для успешного ее лечения требуется систематическое (не реже одного раза в год) посещение гинеколога с проведением лабораторных исследований.

И, конечно же, женщина должна тщательно проанализировать свой образ жизни, постараться изменить его, чтобы минимизировать потенциальное воздействие факторов риска.

ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

  •    Деструкция патологически изменённой ткани шейки матки.
  •    Лечение ПВИ и сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов.
  •    биопсия шейки матки;
  •    хирургическое лечение.
  •    Этиотропная противовоспалительная терапия по общепринятым в клинической практике схемам (при сочетании ЦИН с воспалительными процессами).
  •    Коррекция гормональных нарушений.
  •    Коррекция иммунных нарушений.
  •    Коррекция микробиоценоза влагалища.

К деструктивным методам лечения относят диатермокоагуляцию, криодеструкцию и лазерное выпаривание атипических участков эктоцервикса.

Для проведения любого деструктивного метода обязательны точная идентификация поражения и его полная визуализация в области эктоцервикса.

Все методы деструкции можно проводить в амбулаторных условиях без анестезиологического пособия (см. раздел «Хирургичексие вмешательства на шейке матки»).

Иссечение атипически изменённого эпителия шейки матки выполняют хирургическим, лазерным или ультразвуковым скальпелем, диатермической петлёй, электрорадиоволновым прибором.

Показания к эксцизии или конизации:

  •    невозможность полной визуализации патологического участка при его распространении по цервикальному каналу;
  •    ЦИН II, III и CIS по результатам цитологического исследования и биопсии.

Кроме того, хирургическое лечение показано при выраженной деформации шейки матки независимо от степени предракового поражения, а также в качестве повторного лечения при отсутствии эффекта от деструктивных методов.

Обязательное условие проведения любого варианта иссечения — исключение инвазивной карциномы при клиническом обследовании, кольпоскопии, цитологическом и морфологическом исследованиях. Кроме того, необходимо исключить ложноположительные результаты цитологического исследования.

Все методики эксцизии проводят под внутривенной анестезией в условиях стационара одного дня.

Деструктивное и хирургическое лечение проводят в ранние сроки после менструации, после предварительной санации влагалища и иммунокоррекции (по показаниям).

Выбор метода лечения ЦИН основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и морфологических исследований и зависит от сущности диагностированного патологического процесса, его распространённости в пределах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста пациентки, состояния менструальной и репродуктивной функций.

Тактика ведения пациенток с ЦИН I зависит от результатов ВПЧтипирования, величины поражения эктоцервикса, мотивации пациентки. При наличии онкогенных типов ВПЧ и больших по площади поражений предпочтительны деструктивные методы лечения. При отсутствии персистенции онкогенных типов ВПЧ и небольшом участке поражения допустимо оставить пациентку под наблюдением.

При обнаружении ЦИН II у больных в возрасте до 40 лет могут быть проведены деструктивные методы лечения. Не рекомендуют использование метода криодеструкции для лечения ЦИН II и особенно ЦИН III, ввиду не всегда предсказуемой глубины некроза. Пациенткам с деформацией шейки матки в возрасте старше 40 лет показаны методы эксцизии или конизация шейки матки с обязательным исследованием ступенчатых срезов удалённой части органа.

При обнаружении ЦИН III необходимо безотлагательное проведение лечебных мероприятий, больной показана консультация онкогинеколога.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

  •    После биопсии шейки матки и конизации, произведённых амбулаторно, больная трудоспособна или освобождается от работы на 1–2 дня. После биопсии шейки матки и выскабливания слизистой оболочки цервикального канала (или раздельного диагностического выскабливания), произведённых в условиях стационара, больной выдают лист нетрудоспособности сроком до 10 дней.
  •    После экстирпации матки больной выдают лист нетрудоспособности сроком до 60 дней.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Женский сайт