Детская гинекология — симптомы и причины, лечение и помощь врача при Детская гинекология, описание болезни.

Содержание
  1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
  2. Дополнительные методы обследования
  3. Классификация
  4. Этиология и патогенез
  5. Клинические признаки и симптомы
  6. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
  7. Дифференциальный диагноз
  8. Клинические рекомендации
  9. Острый сальпингит и сальпингоофорит Противомикробная терапия
  10. Противовоспалительная терапия
  11. Терапия антигистаминными средствами и иммуномодуляторами
  12. Инфузионная терапия
  13. Хронический сальпингит и сальпингоофорит Антибактериальная терапия
  14. Гормональная терапия
  15. Оценка эффективности лечения
  16. Осложнения и побочные эффекты лечения
  17. Ошибки и необоснованные назначения
  18. Прогноз
  19. Этиология и патогенез
  20. Клинические признаки и симптомы
  21. 20. Методы исследования в гинекологии детей и подростков
  22. Клинические рекомендации
  23. 24. Анамнез
  24. Острый сальпингит и сальпингоофорит Противомикробная терапия
  25. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
  26. 36. Прямокишечно-брюшностеночное обследование
  27. Гормональная терапия
  28. Прогноз
  29. Лечение патологии
  30. Первая менструация

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В структуре гинекологических заболеваний самая частая локализация воспалительного процесса у девочек в возрасте от 1–9 лет — вульва и влагалище.

В этом возрасте частота вульвовагинитов составляет около 65% всех заболеваний половых органов. У девочекподростков чаще возникает вульвовагинит, вызванный грибами рода Candida, который встречается в 25% случаев, и бактериальный вагиноз — в 12% случаев всех воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта.

Основную группу составляют бактериальные неспецифические вульвовагиниты, вызванные стафилококкострептококковой инфекцией и кишечной палочкой.

Бактериальные вульвовагиниты не имеют специфического возбудителя, их вызывают УПМ, проникающие во влагалище первично извне. При этом вегетирующая во влагалище микрофлора становится патогенной и вызывает воспалительный процесс. В детском возрасте вагинальная микрофлора состоит из факультативных анаэробов, строгих анаэробов и микроаэрофилов.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек — актуальная проблема детской гинекологии. В основном в патологический процесс вовлекаются маточные трубы, реже — яичники.

В структуре гинекологических заболеваний у девочек сальпингиты составляют около 18%.

■ очаги хронической инфекции (тонзиллит);

■ охлаждение;

■ острые респираторные вирусные инфекции;

■ ослабление иммунной системы организма.

Дополнительные методы обследования

ДЕТСКАЯ

ГИНЕКОЛОГИЯ

Трудно представить себе метод исследования,

вызывающий более сильное сопротивление

родителей, чем гинекологическое обследование.

Девочки воспринимают положение,

принимаемое при гинекологическом

исследовании, как унизительное и неприятное, и

детскому гинекологу и медсестре приходится

помогать девочкам преодолевать этот понятный

страх.

Детская гинекология - симптомы и причины, лечение и помощь врача при Детская гинекология, описание болезни.

кольпоскопия

УЗИ органов алого таза

рентгенологические методы исследования (рентген

брюшной полости, малого таза, рентгенография черепа и

турецкого седла)

гистеросальпингография

гистероскопия

лапароскопия

зондирование влагалища и полости матки

аспирационная биопсия

выскабливание слизистой полости матки

Все дополнительные методы исследования, особенно

инвазивные, выполняются только по строгим

показаниям!

Детская гинекология - симптомы и причины, лечение и помощь врача при Детская гинекология, описание болезни.

вагиноскопия определяет наличие и степень поражения

влагалища и шейки матки, а также инородное тело;

при микроскопии нативного мазка и мазка, окрашенного

по Граму, определяют повышенное количество

лейкоцитов в поле зрения, гонококки, трихомонады,

грибы. В момент осмотра можно сделать посев выделений

из влагалища на флору и чувствительность к

антибиотикам;

специфическую природу вульвовагинита выявляют

методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);

глистную инвазию подтверждают исследованием кала на

яйца глистов, соскоба перианальной области на

энтеробиоз;

УЗИ позволяет определить аномалии развития половых

органов и заподозрить наличие инородных тел.

Степень полового развития выражается формулой МаРАхМе, где Ма — молочные железы, Ах — подмышечное оволосение, Р -лобковое оволосение, Me — возраст менархе.Для оценки степени выраженности вторичных половых признаков используется четырехбалльная система:

  • Ма0Ах0Р0 — до 10 лет.
  • Ma1Ax1P1 — 10-12 лет — молочная железа представлена «грудной почкой», единичные прямые волосы в подмышечной впадине и на лобке, припухание околососкового кружка, который вместе с соском имеет конусовидную форму;
  • Ma2Ax2P2Me1 — 12-13 лет — умеренное подмышечное и лобковое оволосение, молочные железы конусообразны с плоским соском;
  • Ма3Ах3Р3Ме3 — 14 и более лет — выраженное подмышечное и лобковое оволосение (вьющиеся волосы); молочные железы округлой формы, ареола пигментирована, сосок возвышается над сосковым кружком. При оценке полового развития применяют определение морфотипов. Морфограмма вычерчивается по показателям роста, окружности груди, суммы наружных размеров таза, возраста. Полученные при измерении данные наносят на сетку морфограммы. У здоровых девушек морфограмма представлена прямой линией. По ее данным можно судить о нарушениях соматополового развития. Например, при гипофункции яичников девочки обладают высоким ростом, узким тазом, длинными конечностями. Дети с преждевременным половым созреванием до определенного возраста опережают сверстников в росте, а затем происходит его преждевременное прекращение. Больные с дисгенезией гонад имеют низкий рост, широкие плечи, бочкообразную грудную клетку, узкий таз.

После общего осмотра обследование внутренних органов производится пальпацией живота. Следующим этапом является специальное гинекологическое исследование.

При этом оценивается характер оволосения (по мужскому или женскому типу), строение наружных гениталий, девственной плевы.

Для гиперэстрогении характерен «сочный» гимен, «отечност» вульвы, малых половых губ, их розовая окраска. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, тонкая, бледная, суховатая слизистая вульвы.

Вслед за осмотром берут мазки для бактериоскопического и бактериологического исследования из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков бартолиновых желез, прямой кишки. Для взятия мазков пользуются специальными детскими катетерами, стеклянными пипетками, капиллярными трубочками, желобоватыми зондами, ложечками Фолькмана.

Бимануальное (влагалищно-брюшностеночное) исследование у детей заменяется прямокишечно-брюшностеночным, дополняемым осмотром влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью специальных детских зеркал.

При ректоабдоминальном обследовании обращают внимание на расположение матки, ее величину, подвижность, консистенцию, наличие угла между телом и шейкой. При половом инфантилизме угол между телом и шейкой не выражен, матка расположена высоко, отношение шейки и тела 1:1. При пальпации придатков обращают внимание на размеры и форму яичников, их консистенцию, наличие спаечного процесса.

Во избежание диагностических ошибок ректальное исследование осуществляется после очистительной клизмы. У детей до 4 лет — под ингаляционным наркозом. Осмотр производится в присутствии матери или медицинской сестры. Детей грудного и младшего возраста обследуют в коленно-локтевом положении, более старших — на гинекологическом кресле.

Эндоскопические методы предназначены для осмотра внутренних половых органов с помощью оптических инструментов и приборов. В детской гинекологии применяется вагиноскопия — осмотр влагалища и шейки матки с помощью осветительных систем. Для подобных целей с успехом используется сухой смотровой уретроскоп, вагиноскоп, детские зеркала, снабженные осветителями.

С целью выявления патологических изменений эндометрия, пороков развития матки, злокачественных новообразований используется гистероскопия. Метод также дает возможность следить за эффективностью проводимого лечения.

Лапароскопия — осмотр органов малого таза и брюшной полости оптическим инструментом, введенным в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке. Метод способствует уточнению локализации опухоли, характера воспалительного процесса, начальных форм эндометриоза.Нередко для исследования влагалища у детей применяется зондирование, оно дает хорошие результаты в тех случаях, когда нужно обнаружить и извлечь из влагалища инородное тело.

Пробная пункция производится у девочек в области гинатрезий, при подозрении на наличие гематокольпоса или для установления наличия или отсутствия полости матки.

Исследование функции яичников осуществляется по общепринятым тестам и широко применяется у детей. Измерение базальной температуры проводится у девочек пубертатного возраста для определения наличия или отсутствия овуляции.

Кольпоцитологическое исследование применяется для определения гормональной функции яичников. Мазок берется из бокового свода влагалища в месте перехода его на переднюю стенку с помощью шпателя, детского зонда, ложечки Фолькмана, пипетки. Возрастная динамика кольпоцитологической картины: с 7-го дня жизни и до 7-8 лет наблюдаются базальные и парабазальные клетки, что обусловлено низкой эстрогенной насыщенностью.

С 8-9 лет появляются промежуточные клетки, до 5 % могут составлять поверхностные клетки. В период полового созревания возрастает удельный вес высокодифферен-цированных клеток стенки влагалища и можно наблюдать в динамике смену фаз менструального цикла. При отклонениях от нормы кольпоцитологические картины могут быть самыми разнообразными.В последние годы часто практикуется взятие аспирата из полости матки для цитологического исследования с помощью шприца Брауна.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки должно производиться у девочек только по строгим показаниям (ювенильное кровотечение, угрожающее жизни; подозрение на злокачественную опухоль).

Рентгенологическое исследование имеет особое значение для выявления или исключения ряда патологических состояний в половой системе девочек.Гистерография — рентгенологическое исследование матки и маточных труб с введением в полость матки водорастворимого контрастного вещества. Вагинография производится при подозрении на пороки развития влагалища.

Рентгенография черепа и турецкого седла позволяет судить о строении костей свода черепа, форме и величине турецкого седла, т. е. косвенно о величине гипофиза.

Величина турецкого седла сопоставляется с величиной черепа. При эндокринных заболеваниях центрального генеза, часто сопровождающихся нарушениями менструальной функции, отмечаются изменения костей черепа (остеопороз или утолщения, вдавления и др.). При врожденной неполноценности турецкого седла оно уменьшено в размерах, при опухолях гипофиза — увеличено или вход в него расширен.

Одним из наиболее современных и распространенных методов неинвазивной диагностики является ультразвуковое исследование. Оно отличается безопасностью, безболезненностью, возможностью динамического наблюдения и позволяет диагностировать пороки развития, опухоли, уточнить размеры матки и яичников. Противопоказаний метод не имеет.

В среднем длина матки у детей в возрасте 2-9 лет составляет 3,1 см, 9-11 лет — 4 см, 11-14 лет — 5,1 см, старше 14 лет -6,5 см. Яичники у девочек до 8 лет располагаются у входа в малый таз. Объем яичника у девочек 2-9 лет — 1,69 см. куб., 9-13 лет -3,87 см. куб., старше 13 лет — 6,46 см. куб..

Кроме перечисленных методов, для диагностики ряда гинекологических заболеваний у девочек применяется

  • цитогенетическое исследование (определение полового хроматина, кариотипа);
  • изучение гемостазиограммы,
  • биохимическое исследование крови,
  • проведение туберкулиновых проб,
  • консультации специалистов (оториноларинголога, окулиста, невропатолога, психиатра и др.).

Генетические методы приобретают все большее значение в обследовании девочек. Хромосомные и генные мутации могут лежать в основе некоторых форм патологии. Структурные и числовые нарушения в системе половых хромосом являются причиной различных форм дисгенезии гонад.

Классификация

Классификация вульвовагинитов основана на различных принципах. В зависимости от возраста возникновения выделяют:

  •    вульвовагиниты периода младенчества (0–12 мес);
  •    вульвовагиниты периода детства (1–8 лет);
  •    вульвовагиниты препубертатного периода (с 8 лет до менархе);
  •    вульвовагиниты пубертатного периода (с менархе).

По клиническому течению вульвовагиниты разделяют на:

  •    острые;
  •    хронические (в стадии обострения; ремиссии).

С учётом видового состава и патогенности выявляемых микроорганизмов в отдельную нозологическую форму выделяют неспецифический вульвовагинит (бактериальный, вызванный УПМ): на фоне хронических воспалительных заболеваний уха, горла, носа, заболеваний дыхательной и мочевыделительной системы, дисбактериоза кишечника. В случае аллергического генеза вульвовагинита его называют атопическим. Выделяют также бактериальный вагиноз.

Вульвовагиниты могут возникать на фоне следующих состояний:

  •    системные экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, гепатохолецистит, лейкоз, гиперкортицизм);
  •    выпадение или снижение функции яичников;
  •    механические, химические и термические повреждения вульвы и влагалища;
  •    глистная инвазия;
  •    инородное тело в половых путях;
  •    красный плоский лишай;
  •    склеродермия или дистрофия вульвы (склероатрофический лихен).

Специфические вульвовагиниты могут развиваться при следующих заболеваниях:

  •    гонорея;
  •    урогенитальный трихомоноз;
  •    УГХ;
  •    урогенитальный микоплазмоз;
  •    туберкулёз;
  •    грибковые инфекции (грибы рода Candida);
  •    ГГ;
  •    ПВИ;
  •    детские вирусные инфекции (корь, скарлатина, дифтерия, ветряная оспа).

— острый сальпингит и оофорит;

— хронический сальпингит и оофорит (включая гидросальпинкс);

— сальпингит и оофорит неуточненные;

■ воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (включая эндо(мио)мет-рит, метрит, миометрит, пиометру, абсцесс матки):

— острая воспалительная болезнь матки;

— хроническая воспалительная болезнь матки;

— воспалительная болезнь матки неуточненная.

Этиология и патогенез

Этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек наиболее часто являются следующие микроорганизмы:

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Сальпингит может быть также следствием нарушения кровообращения в трубе в результате перекрута гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника.

Развитию эндометритов у детей может способствовать снижение реактивных свойств организма на фоне переохлаждения, воздействия стрессовой ситуации и других факторов при наличии очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, колит, вульвовагинит и т.д.), длительных кровянистых выделений из половых путей, а также ЗППП, заражение которыми может происходить внутриутробно или при нарушении гигиенических норм.

Клинические признаки и симптомы

Для сальпингита характерны следующие клинические проявления:

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

Клинические проявления острого сальпингита включают:

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностический минимум при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза:

■ дробная термометрия (измерение температуры тела каждые 3 ч);

■ клинический анализ крови;

■ определения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;

■ оценка иммунного статуса;

■ исследования влагалищного отделяемого для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам;

■ ПЦР-диагностика ЗППП;

■ бимануальное ректоабдоминальное исследование (если девушка живет половой жизнью — вагинальное исследование);

■ УЗИ органов малого таза;

■ МРТ органов малого таза (в сложных клинических ситуациях, например для дифференциальной диагностики тубоовариального образования и опухоли яичника).

При сальпингите и оофорите ректоабдоминальное исследование позволяет выявить пастозность в области придатков матки, болезненность при пальпации (резкую при остром воспалительном процессе), спайки в области придатков (характерны для хронического процесса).

Для тубоовариального образования характерно наличие в области придатков малоподвижного образования без четких контуров, чувствительного при пальпации.

При эндометрите матка может быть чувствительна при пальпации, несколько увеличена в размерах и иметь мягковатую консистенцию.

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:

■ положительные перитонеальные симптомы;

■ наличие тубоовариального образования;

■ неэффективность консервативной терапии.

При подозрении на воспалительный процесс в матке, помимо перечисленных инструментальных и лабораторных методов исследования, для постановки диагноза применяют гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при остром воспалительном процессе проводят с: 

■ острым аппендицитом;

■ перекрутом кисты яичника или придатков;

■ пороками развития влагалища, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови;

■ острым пиелонефритом;

При хроническом воспалительном процессе дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

■ дисменореей;

■ эндометриозом;

■ варикозным расширением вен малого таза;

■ объемными образованиями придатков (кисты, кистомы).

Клинические рекомендации

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

В комплекс лечебных мероприятий в различных комбинациях могут быть включены:

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

Физиотерапия при острых сальпингитах и сальпингоофоритах включает:

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

Применяют следующие методики:

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

Острый сальпингит и сальпингоофорит

Противомикробная терапия

Основной метод лечения — антибактериальная терапия:

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут

или Имипенем/циластатин в/в

30—60 мг/кг/сут в 3—4 введения,

7—10 сут или Меропенем в/в 20—40 мг/кг/сут

в 3 введения, 7—10 сут

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Кларитромицин внутрь 7,5—15 мг/кг

2 р/сут, 7—10 сут или Рокситромицин внутрь 5 мг/кг/сут

в 2 приема, 7—10 сут или Спирамицин внутрь

150 000 МЕ/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут.

Для профилактики развития кандидоза антибактериальные ЛС применяют вместе с противогрибковыми средствами:

Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,

3 сут (за 5 дней до окончания приема антибиотиков) или

Нистатин внутрь 250 000—500 000 ЕД

4 р/сут, 7—10 сут или Флуконазол внутрь 3—12 мг/кг/сут, однократно.

Противовоспалительная терапия

Противомикробную терапию целесообразно сочетать с применением НПВС:

Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или

Индометацин внутрь

1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или

Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Терапия антигистаминными средствами и иммуномодуляторами

Одновременно назначают антигистаминные ЛС и иммуномодуляторы, которые используют строго по показаниям:

Кетотифен внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям с массой тела менее 30 кг) или

1 мг или 5 мл сиропа 2 р/сут (детям с массой тела более 30 кг), 10 сут или

Клемастин внутрь 0,5 мг 2 р/сут (детям младше 12 лет), или 1 мг

2 р/сут (детям старше 12 лет), или в/м или в/в 2 мл 2 р/сут (детям 6—12 лет), 10 сут или

Лоратадин внутрь 5 мг или 5 мл сиропа 1 р/сут (детям в возрасте 2—12 лет) или 10 мг или 10 мл сиропа

1 р/сут, 10 сут или Хлоропирамин внутрь 6,25 мг 2 р/сут

(детям младшие 12 мес), или 8,33 мг

2 р/сут (детям в возрасте от 1 года до 6 лет), или 12,5 мг 2 р/сут (детям в возрасте 7—14 лет), 10 сут

Интерферон альфа-2В в прямую кишку 150 000 ЕД (1 свеча) 2 р/сут, 15 сут или

Метилглукамина акридонацетат

внутрь 0,3 г или в/м 0,25 г на 1, 2, 4, 6, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут или

Системные энзимы 3—5 табл. 3 р/сут, до 3—6 мес.

Инфузионная терапия

При выраженной интоксикации назначают солевые и коллоидные растворы, восстанавливающие объем циркулирующей крови, ее электролитный состав и осмотические свойства. Объем инфузии в большинстве случаев ограничивается 2 л.

Хронический сальпингит и сальпингоофорит

Антибактериальная терапия

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Отличаются лишь схемы антибактериальной терапии:

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

Метронидазол внутрь 30 мг/кг/сут I  в 4 приема

Эритромицин внутрь 30 мг/кг/сут в 2—4 приема.

Гормональная терапия

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

При гипоэстрогенных МКПП назначаются ЛС, содержащие натуральные эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродозных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

■ исчезновение характерных клинических симптомов заболевания;

■ нормализация клинико-лабораторных показателей.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При нерациональной антибактериальной терапии могут возникнуть осложнения, типичные для того или иного антибиотика или группы антибиотиков.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованны следующие назначения:

■ консервативная терапия при симптомах острого живота, наличии гнойных образований придатков матки;

■ непроведение гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки при ультразвуковой картине гиперплазии эндометрия;

■ применение ЛС (наиболее часто антибиотиков) без учета индивидуальной непереносимости (возможно возникновение аллергической реакции вплоть до анафилактического шока).

Прогноз

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

Воспалительные заболевании наружных

половых органов (55 – 77%)

Нарушения менструальной функции

(7 – 17%)

Нарушения темпов полового развития

(1 – 13%)

Травмы половых органов (0,9 – 8%)

Новообразования (0,2 – 2,5%)

Пороки развития гениталий (0,1 – 9%).

Основное значение в

раннем выявлении

гинекологических

заболеваний у девочек и

девушек и отклонений в

становлении репродуктивной

функции имеет

своевременное проведение

профилактических осмотров.

Организация детской и подростковой

гинекологической помощи

II этап организации гинекологической помощи

детям и подросткам заключается в проведении

профилактических гинекологических осмотров

девочек: в 1,3,7 лет, 12,14 лет и ежегодно с 15 до 18

лет включительно.

На проф осмотре оцениваются

Кроме профилактических осмотров, задачей II

этапа является оказание медицинской помощи по

поводу гинекологически заболеваний. А также

диспансерное наблюдение с гинекологическими

заболеваниями и за группой риска с нарушениями

функции репродуктивной системы.

профилактических гинекологических

осмотров девочек: в 1,3,7 лет, 12,14 лет и

ежегодно с 15 до 18 лет включительно.

На проф осмотре оцениваются жалобы,

данные анамнеза, степень развития

вторичных половых признаков в соответствии

с возрастом, девочкам с 7 лет и старше

проводится УЗИ гинекологическое

трансабдоминальным датчиком.

Этиология и патогенез

■ Esherichia coli;

■ Staphylococcus aureus;

■ представители семейства Mycoplasmataceae;

■ микроорганизмы рода Bacteroides;

■ Chlamydia trachomatis.

Нельзя забывать и о вероятности туберкулезного поражения.

У девочек, в отличие от взрослых женщин, воспалительные заболевания органов малого таза развиваются вторично.

У девочек, которые не живут половой жизнью, в основном встречаются сальпингиты; сальпингоофориты бывают значительно реже; изолированно оофориты практически не встречаются.

Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часто сальпингиты у девочек возникают после гнойного аппендицита (воспалительные изменения в придатках матки обнаруживаются у 12— 68% пациенток при аппендэктомии, у 91% пациенток — в правых придатках, у 9% — в левых).

Кроме того, следствием гнойного аппендицита могут быть тубоовариальные образования.

Распространению инфекции по органам брюшной полости способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит ограничения острого воспалительного процесса, например острого аппендицита.

Причиной вульвовагинита у девочек может быть

специфическая (гонококки, туберкулезная микобактерия,

дифтерийная палочка) и неспецифическая (условнопатогенные аэробы и анаэробы, хламидии, грибы, вирусы,

простейшие и др.) инфекция.

Однако вульвовагиниты могут развиваться и после

введения инородного тела, при глистной инвазии, онанизме,

нарушениях реактивности организма вследствие вторичной

инфекции.

Пути передачи специфической инфекции различны.

В раннем возрасте преобладает бытовой путь передачи

инфекции (через предметы обихода, места общего

пользования, при нарушениях правил гигиены).

У девочек-подростков, имеющих опыт половой жизни,

возможно заражение половым путем.

Трихомонадный вульвовагинит чаще встречается у

девочек-подростков, имеющих опыт половой жизни.

Возможны семейное инфицирование девочек (если

больны родители), а также заражение новорожденных

(при прохождении плода через инфицированные родовые

пути).

Микотический вульвовагинит может возникать в

любом возрасте, чаще в грудном, раннем детском и

пубертатном. Наиболее частым возбудителем заболевания

являются грибы рода Candida. К заболеванию

предрасполагают: иммунодефицит, гиповитаминоз,

лечение антибиотиками, эндокринные нарушения.

Вирусный вульвовагинит у девочек встречается

редко. Вирусы (вирус герпеса, гриппа, парагриппа,

урогенитальный вирус, аденовирус цитомегаловирус,

папилломавирус) могут изолированно поражать вульву и

влагалище. Заражение происходит от больных. Возможно

трансплацентарное инфицирование и инфицирование в

родах.

Гонорейный вульвовагинит возникает в возрасте 3—7

лет, когда биологическая защита гениталий снижена. В

старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается, но

Дифтерийное поражение вульвы и влагалища

развивается вторично после дифтерии зева и реже бывает

первичным.

Особое значение в развитии неспецифического воспалительного процесса половых органов имеет перенапряжение защитных систем организма девочки, опосредованное рядом факторов: угнетение иммунитета, дисбиоз родовых путей у матери, нарушение нормального периода адаптации новорождённого, нарушение становления микробиоценозов слизистых оболочек ребёнка, частые ОРВИ, гипертрофия лимфоидного аппарата носоглотки.

Рецидивы неспецифических бактериальных вульвовагинитов у девочек в 82% случаев возникают на фоне обострения экстрагенитальной патологии — мощного источника инфекции. Системные заболевания крови, экссудативный диатез, гломерулонефрит, цистит, пиелит, энтеробиоз с одинаковой частотой выявлены в анамнезе пациенток с вульвовагинитом. В 5–8% случаев вульвовагиниты сопутствуют сахарному диабету, тиреотоксикозу, эндогенному ожирению.

Установлено, что вульвовагинитом чаще заболевают дети, страдающие хроническими заболеваниями носоглотки. У часто болеющих ОРЗ детей обнаруживают угнетение клеточного иммунитета и увеличение частоты реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Перед рождением и в периоде новорождённости слизистая оболочка влагалища преимущественно состоит из 3–4 слоёв плоского эпителия промежуточного типа. Однако под влиянием эстрогенов и прогестерона, попавших к плоду из материнскоплацентарного кровотока или с молоком матери, эпителиальные клетки способны продуцировать гликоген и тем самым поддерживать жизнедеятельность молочнокислых бактерий.

Накопление в процессе жизнедеятельности лактофлоры молочной кислоты обусловливает смещение кислотнощелочного равновесия среды влагалища новорождённой в кислую сторону (рН=4,0–4,5). Бифидобактерии также, как и лактобактерии, защищают слизистую оболочку влагалища от воздействия не только патогенных, но и УПМ, их токсинов, препятствуют распаду секреторного IgА, стимулируют образование ИФН и выработку лизоцима.

Резистентности организма новорождённой способствует высокое содержание IgG, поступившего через плаценту от матери. Значительное падение содержания эстрогенов происходит в течение 10 дней с момента рождения девочки. Именно в этот период элиминация эстрогенов обусловливает так называемый половой криз и появление менструальноподобных выделений примерно у 10% новорождённых.

Эпителиальные клетки теряют способность к пролиферации и синтезу гликогена. К концу первого месяца жизни девочки тонкий и легко ранимый влагалищный эпителий представлен только базальными и парабазальными клетками. Реакция влагалищного содержимого становится щелочной, рН повышается до 7,0–8,0. Лактобактерии и бифидобактерии исчезают.

Клинические признаки и симптомы

Родители должны быть внимательны к своей дочери и следить за ее развитием. Желательно, чтобы родители рассчитали время возможного появления первых месячных и подготовили девочку к этому сложному процессу. Это не всегда является приятной новостью, поэтому в общении с ребенком, приближающимся к периоду полового созревания, чрезвычайно важна психологическая поддержка, терпение и понимание.

Тянущие боли внизу живота;
головные боли;
эмоциональная неустойчивость;
апатия или агрессия без определенных причин.

Уже с первых менструаций девочка должна следить за личной гигиеной. Для начала лучше использовать прокладки и регулярно их менять. В период кровянистых выделений нужно принимать теплый душ и подмываться хотя бы дважды в день. Оказывайте внимание ребенку и помогайте ненавязчивыми советами.

■ боли внизу живота с одной или двух сторон;

■ бели;

■ возможны нарушения менструального цикла (как по типу олигоменореи, так и полименореи и дисменореи).

■ резкое нарастание интенсивности болей;

■ повышение температуры тела;

■ лейкоцитоз;

■ повышение СОЭ;

■ метеоризм, симптомы раздражения брюшины (непостоянно).

При эндометрите девочку могут беспокоить выделения из половых путей, обильные менструации, переходящие в кровотечения, подъем температуры тела.

Есть характерные симптомы, по которым выявляются детские гинекологические заболевания у девочек. Жалобы обычно возникают в момент половой зрелости. Именно тогда симптоматика едва заметна, а патология поддается щадящему лечению. Проявляются гинекологические заболевания у девочек подростков в первую очередь в отсутствии выхода наружу менструальной крови.

Такая симптоматика, как творожистые выделения, краснота, боли при мочеиспускании, раздражение в интимной зоне указывает, скорее всего, на воспалительные заболевания у девочек. Своевременная медицинская помощь важна, поскольку болезнь может привести к опасным нарушениям, в том числе к бесплодию.

Трихомонадный вульвовагинит проявляется

обильными жидкими выделениями беловатого или,

зеленовато-желтого цвета. Нередко они пенятся,

раздражают кожу наружных половых органов, бедер,

промежности. Заболевание сопровождается выраженным

зудом вульвы, а также явлениями уретрита. В выделениях

возможна примесь крови.

При микотическом (грибковом) поражении вульва

гиперемирована, отечна, с беловатыми наложениями, под

которыми при снятии шпателем обнаруживаются участки

яркой гиперемии. Выделения из влагалища выглядят как

творожистая масса. Нередко заболевание сопровождается

явлениями уретрита, цистита.

Хламидийный вульвовагинит в большинстве случаев

хронический, с частыми рецидивами, жалобами на

периодический зуд вульвы. Возможно жжение при

мочеиспускании. Вульва умеренно гиперемирована. При

вагиноскопии выявляют цервицит, петехиальные

кровоизлияния, эрозию шейки матки. Выделения чаще

бывают скудными слизистыми, редко гнойными.

Уреа- и микоплазмвнный вульвовагинит

специфической клиники не имеет. Обычно больных

беспокоят серозно-гнойные выделения из половых путей,

часто в сочетании с уретритом.

Герпетический вульвовагинит проявляется мелкими

пузырьками на гиперемированной вульве. Пузырьки

содержат прозрачную, а затем, при присоединении

вторичной инфекции, гнойную жидкость. Через 5—7 дней

пузырьки вскрываются с образованием эрозий и язвочек,

которые покрываются струпом. В начале заболевания

выражены жжение, боли и зуд в области вульвы. Общие

симптомы включают в себя головную боль, озноб,

повышение температуры тела.

Гонорейный вульвовагинит у девочек бывает

торпидным рецидивирующим и даже бессимптомным,

хотя наиболее типично острое начало. Поражение

многоочаговое, обычно вовлекается влагалище (100%),

мочеиспускательный канал (60%), реже — прямая кишка

(0,5%). После 1—3-дневного инкубационного периода

появляются обильные гнойные выделения, разлитая

гиперемия наружных половых органов, промежности,

кожи внутренней поверхности бедер, перианальных

складок. Девочки жалуются на рези при мочеиспускании,

тенезмы. Выделения из половых путей гнойные, густые,

зеленоватого цвета, прилипают к слизистой оболочке, при

высыхании оставляют корочки на коже.

Дифтерийный вульвовагинит вызывает боли в

области наружных половых органов, при мочеиспускании,

инфильтрацию, выраженный отек и гиперемию вульвы с

синюшным оттенком. При вагиноскопии на слизистой

оболочке влагалища обнаруживают серые пленки, после

снятия которых остаются кровоточащие эрозии.

Возможны язвы с некротическими изменениями и

желтоватым налетом. Паховые лимфатические узлы

увеличенные, болезненные. Выделения из половых путей

незначительные, серозные или кровянисто-гнойные с

пленками. Местные изменения сопровождаются

явлениями обшей интоксикации, лихорадкой.

Герпетический

вульвовагинит

В первую очередь рекомендуют тщательно соблюдать

правила гигиены, давать ребенку меньше сладостей и

раздражающих пищевых продуктов, увеличить

количество свежих овощей и фруктов. Лечение обычно

проводится амбулаторно.

При бактериальных вульвовагинитах проводят

терапию основного заболевания, удаляют инородные тела

из влагалища.

При глистной инвазии показана дегельмитизация.

Комплексное лечение включает в себя санацию

хронических очагов инфекции, повышение иммунитета и

неспецифической резистентности организма.

Клинические проявления неспецифических вульвовагинитов схожи и укладываются в общее представление о воспалительном процессе вульвы и влагалища независимо от этиологического фактора.

Клинически вульвовагиниты характеризуются ощущением жжения после мочеиспускания, зудом, болью, дискомфортом в области наружных половых органов, местными катаральными проявлениями от минимальной пастозности вульвы до разлитой гиперемии и инфильтрации с переходом на кожу промежности и бедер, наличием белей различного характера в зависимости от вида возбудителя (от серозногнойных до гнойнокровянистых).

Вульвовагиниты могут иметь латентное течение без характерных жалоб и выраженной клинической картины, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями.

При переходе острого вагинита в хронический основным симптомом становятся выделения из половых путей в незначительном количестве.

При объективном исследовании определяют гиперемию и отёчность вульвы, наружных половых органов и аногенитальной области.

Журнал учета обращений к врачу

(форма 074)

Амбулаторная карта больного

(форма 112/у или 025/у)

Карта диспансерного наблюдения больного

(форма 03 О/у)

Статистический талон (форма 025-2/у).

Гинекологическое обследование

девочки недопустимо

проводить в присутствии

других больных или иных

посторонних лиц.

осмотр живота и наружных гениталий

осмотр девственной плевы

перкуссия и аускультация живота

взятии мазков для бактериологического исследования

из преддверия влагалища, уретры, из выделений

влагалища.

Бимануальное влагалищно-брюшностеночное

исследование в детской практике, как правило, не

применяется, а заменяется прямокишечнобрюшностеночным.

При осмотре девочек младшего возраста

прямокишечное исследование следует производить

мизинцем и только в крайнем случае указательным пальцем.

Осмотр девочек старшего возраста — указательным или

средним пальцем, который смазан вазелином, либо

глицериновым маслом. Палец вводится при натуживании

пациентки.

В исключительных случаях допускают

комбинированное прямокишечно-влагалищное исследование

(при подозрении на опухоль влагалища или шейки матки,

травмах гениталий, а также при получении нечетких данных

в результате ректального исследования). В этих случаях

влагалищное исследование производится весьма осторожно,

одним пальцем – обязательно с согласия родителей и в

присутствии третьего лица.

У детей младшего возраста (до 3 – 4 лет) нередко

бимануальное исследование проводится под

ингаляционным наркозом, что способствует хорошему

расслаблению мышц передней брюшной стенки и

промежности.

После окончания наружного и внутреннего

исследования необходимо обработать наружные половые

органы и влагалище дезинфицирующим раствором

фурациллина, при раздражении вульву смазывают

стрептоцидной мазью (2,5%) или стерильным вазелином.

20. Методы исследования в гинекологии детей и подростков

ДЕТСКАЯ

ГИНЕКОЛОГИЯ

Необходима для

осуществления контроля за

правильным развитием

репродуктивной системы

девочек и девушек,

своевременного выявления ее

нарушений и оказания

необходимой медицинской

помощи.

I этап.

Основная роль — профилактика и

раннее выявление гинекологических

заболеваний у девочек в возрасте до 18

лет врачами-педиатрами и

ювенологами.

Большое значение — санитарнопросветительная работа с детьми,

родителями, педагогами и другим

персоналом детских учреждений.

Санитарно-просветительную работу с

родителями необходимо проводить, начиная с

рождения ребенка.

Родителей знакомят со строением наружных

половых органов девочки, анатомофизиологическими особенностями в различные

возрастные периоды, обращают внимание на

период полового созревания.

Родителей обучают специфическим правилам

гигиены девочки и девушки.

Объем санитарно-просветительной работы с

воспитателями и педагогами примерно такой же,

как с родителями.

Особое значение отводится роли педагога в

половом воспитании девочек с 5 по 11 класс,

когда происходит становление и закрепление

функций репродуктивной системы женского

организма.

Педагоги должны быть ориентированы в

вопросах половой гигиены, последствиях ранней

половой жизни, абортов, венерических

заболеваний.

Характер просветительной работы с девочками

В первые годы жизни девочку следует обучать правилам

личной гигиены.

В 12 – 13 лет девочек знакомят с анатомо-физиологическими

особенностями их организма, менструальной функции,

правилам личной гигиены во время менструации,

обращают внимание на значение режима отдыха, питания,

физкультуре, гигиене одежды.

В 14 – 18 лет более широко освещают вопросы физиологии

женского организма, особенностью детородной функции,

фиксируют внимание на неблагоприятных последствиях

ранней половой жизни, абортов, венерических заболеваний,

знакомят с контрацепцией.

(7 – 17%)

(1 – 13%)

Основное значение в

раннем выявлении

гинекологических

функции имеет

лет включительно.

II этап

Кроме профилактических осмотров,

задачей II этапа является оказание

медицинской помощи при выявленных

гинекологических заболеваниях и

диспансерное наблюдение девочек из

групп риска по развитию

гинекологической патологии или

имеющих те или иные

гинекологические заболевания

На специализированном

приеме по гинекологии детей

и подростков уточняется

диагноз гинекологического

заболевания.

Для детского гинекологического кабинета

отводятся две смежные комнаты, чтобы в

первой из них разместить стол врача,

кушетку, игрушки для детей, во второй –

гинекологическое кресло и шкаф для

инструментов.

В первом помещении проводится опрос

больных и родителей. Во втором – осмотр

больных и лечебные процедуры.

В кабинете должен работать опытный

акушер-гинеколог, получивший

специальную подготовку по вопросам

детской и подростковой гинекологии.

С врачом должна работать медицинская

сестра или акушерка, обученная методам

осмотра и опроса детей и родителей, а также

имеющая навыки выполнения лечебных

спринцевания, введение свечей во

влагалище, инсталляции лекарственных

веществ.

III этап организации

гинекологической помощи детям и

подросткам — оказание

стационарной помощи.

Из общего количества

страдающих гинекологическими

заболеваниями девочек и девушек в

стационарной помощи нуждаются

20 – 25%.

В гинекологических детских отделениях

дети должны размещаться по возрастным

группам. Должно быть предусмотрено

пребывание с ними матерей.

В детских гинекологических стационарах

должен работать медицинский персонал,

имеющий специальную подготовку по

гинекологии детей и подростков.

страх.

проф осмотр (по возрастам);

начало менструальной функции, даже при отсутствии

жалоб;

боль в животе в любом возрасте;

изменение формы живота;

появление признаков полового развития (рост молочных

желез, волос на лобке) до 8 лет;

отсутствие вторичных половых признаков в 13 – 14 лет;

отсутствие менструации в 15 лет;

маточное кровотечение

нарушение менструального цикла (более 2 лет после

менархе);

патологические бели

дискомфорт, зуд, жжение во влагалище

Показания для направления девочки на осмотр к детскому и

патологические анализы мочи;

нарушения строения половых органов;

ожирение II – III степени или дефицит массы

тела более 10% в период полового

созревания;

состояние после оперативных вмешательств

на органах брюшной полости;

ревмокардит;

туберкулез;

Под влиянием страха, ожидания боли или

неприятных ощущений дети часто оказывают бурное

физическое сопротивление действиям медицинского

персонала.

Обязательно, еще до начала обследования,

необходимо успокоить маленькую пациентку, добиться ее

доверия и расположения.

Обязательным является ласковый и приветливый

тон обращения.

Необходимо начинать разговор с вопросов, не

относящихся к болезни и предстоящему осмотру (об

игрушках, подругах, любимой кукле или успехах в школе

и т.д.).

Гинекологическое обследование девочек значительно

отличается от обследования взрослых женщин и имеет ряд

Необходимо отвлечь ребенка, дать ему

возможность освоиться.

Решающее значение имеет обстановка.

Девочка не должна видеть приготовленные для

обследования инструменты, окровавленный

перевязочный материал, белье. Необходимо

устранить все, что может вызвать страх или

неприятные ощущения.

Ни в коем случае не следует обманывать

ребенка, так как это ведет к утрате доверия к

врачу.

наличие пенисообразного клитора в сочетании с

оволосением по мужскому типу свидетельствует о

врожденном адреногенитальном синдроме.

рост клитора в периоде полового созревания – о

наличие неполной формы тестикулярной

феминизации или вирилизирующей опухоли

гонад.

«сочный» гимен, «отечность» вульвы, малых

половых губ и их розовая окраска в любом

возрасте (детство или период полового созревания)

– свидетельствует о гиперэстрогении.

Недоразвитие наружных половых органов, тонкая,

бледная и суховатая слизистая вульвы – говорит о

гипоэстрогении.

При гиперандрогении в период полового

развития отмечается гиперпигментция

больших и малых половых губ, оволосение по

мужскому типу, незначительное увеличение

клитора.

Появление вторичных половых признаков у

девочек в возрасте до 8 лет расценивают как

проявление преждевременного полового

созревания.

Отсутствие вторичных половых признаков в 13

лет и менструаций до 16 лет свидетельствуют о

задержке полового развития.

Принято различать два основных положения при

Первое: девочка лежит горизонтально на спине, ноги

согнуты только в коленных суставах или вытянуты;

Второе: девочка лежит горизонтально на спине, бедра

приведены к животу и поддерживаются кем-либо из

медицинского персонала.

Ногодержателями в детской практике

пользоваться не следует.

Перед обследованием необходимо произвести

опорожнение кишечника и мочевого пузыря

пациентки.

Клинические рекомендации

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза проводят в стационарных условиях.

■ антибактериальная терапия (при остром процессе и неизвестном этиологическом факторе — комбинация нескольких ЛС);

■ дезинтоксикационная терапия;

■ противогрибковые и антигистаминные ЛС, НПВС, иммуномодуляторы, системные энзимы;

■ гормональная терапия;

■ физиотерапия.

Дозу ЛС подбирают с учетом возраста ребенка, массы тела и выраженности клинической симптоматики.

При выявлении гнойных образований обязательно хирургическое лечение (в современных условиях методом выбора является лапароскопия).

■ воздействие переменным магнитным полем/электрофорез кальция — в острый период (до ликвидации отека);

■ затем воздействие ультравысокочастотными токами/электрофорез цинка.

При хронических процессах физиотерапия может являться альтернативой фармакотерапии (если в остром периоде или периоде обострения проводилась адекватная лекарственная терапия, в т.ч. антибактериальная).

Кроме того, воздействие преформированными физическими факторами — практически единственный эффективный метод консервативного лечения при спаечном процессе в полости малого таза, сопровождающем воспалительные заболевания.

■ воздействие переменным магнитным полем;

■ воздействие ультравысокочастотными токами;

■ электрофорез цинка, салициловой кислоты, йода.

24. Анамнез

Перед разговором с девочкой

лучше расспросить мать/отца или

опекуна

семейный анамнез: возраст и

профессия матери и отца, вредные

привычки родителей, особенности

течения беременности и родов у

матери.

Личный анамнез: место и год рождения,

рост, масса тела и общее состояние при

рождении; условия жизни в детстве и

период полового созревания (бытовые

условия, питание, физические и

психоэмоциональные нагрузки,

успеваемость, любимые занятия, отношения

со сверстниками); перенесенные

инфекционные заболевания; травмы и

оперативные вмешательства;

наследственные заболевания.

Гинекологический анамнез: выясняется

возраст появления вторичных половых

признаков, их последовательность, возраст

наступления менархе, продолжительность

менструаций, количество теряемой во

время менструации крови, длительность

менструального цикла; общее состояние до

и во время менархе (тошнота, рвота, боль в

животе).

Если есть данные о нарушении

менструальной функции, то уточняется год

и месяц, когда произошло нарушение,

применяемые методы лечения динамика

жалоб.

Анамнез

Гинекологический анамнез: выясняется возраст

появления вторичных половых признаков, их

последовательность, возраст наступления

менархе, продолжительность менструаций,

количество теряемой во время менструации

крови, длительность менструального цикла;

общее состояние до и во время менархе (тошнота,

рвота, боль в животе).

Если есть данные о нарушении менструальной

функции, то уточняется год и месяц, когда

произошло нарушение, применяемые методы

лечения, динамика жалоб.

При общем осмотре

оценивают внешний вид

больных, массу тела, рост,

степень полового развития,

обращают внимание на

кожу, характер оволосения,

развития подкожножировой клетчатки и

молочных желез.

Острый сальпингит и сальпингоофорит
Противомикробная терапия

Гентамицин в/м 1,5 мг/кг/сут в 2—3 введения, 7—10 сут

I Клиндамицин в/м 10—40 мг/кг/сут в 3—4 введения, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 375 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг 1 р/сут, 5 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 50—

100 мг/кг/сут (в тяжелых случаях 150—200 мг/кг/сут) в 3—4 введения, 7—10 сут

Метронидазол в/в 7,5 мг/кг 3 р/сут, 7—10 сут или 

Цефепим в/в или в/м 0,5—1 г

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 40—80 мг/кг

1 р/сут, 7—10 сут

Лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза проводится по тем же принципам, что и острых.

Амоксициллин внутрь 25—50 мг/кг в 3 приема, 7—10 сут

Доксициклин внутрь 2—4 мг/кг/сут в 2 приема, 7—10 сут или

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

В целях профилактики повторного вульвовагинита необходимо тщательное соблюдение правил интимной гигиены, особенно в местах общего пользования. У девочек дошкольного возраста подмывание наружных половых органов с мылом может вызвать нарушение защитных свойств кожи вульвы и промежности и привести к возникновению дерматита и рецидиву вульвита.

Назначать местное лечение препаратами, содержащими лактобактерии, небезопасно. Для девочек нежелательно ношение синтетического нижнего белья и трусиков, не полностью закрывающих зону промежности и ягодичные складки. Необходима своевременная санация очагов инфекции (хронические заболевания рта и носоглотки, пиелонефриты, кариозные зубы и т.д.

пациентки.

36. Прямокишечно-брюшностеночное обследование

Вагиноскопия – исследование влагалища и шейки

матки при помощи оптического прибора, в качестве

которого в детской практике используется

комбинированный уретроскоп и детские влагалищные

зеркала с осветителями. Вагиноскопия проводится

девочкам в любом возрасте и позволяет выяснить

состояние слизистой оболочки влагалища, величину,

форму шейки матки и наружного зева, наличие

инородного тела, пороки развития.

Гормональная терапия

При острых и хронических заболеваниях органов малого таза в случае нарушения менструального цикла назначают гормональную терапию.

Выбор того или иного метода гормональной терапии определяется видом нарушения менструального цикла, эстрогенной насыщенностью пациентки, результатами гистологического исследования соскоба эндометрия.

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут с 5-го по 13-й день менструального цикла, 6—12 мес

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

1 р/сут с 5-го по 15-й день менструального цикла, 6—12 мес

Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес или

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном содержании эстрадиола в сыворотке крови

Дидрогестерон внутрь 10 мг

2—3 р/сут, с 16-го по 25-й день

Прогноз

Прогноз благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫБогданова Е.А. Гинекология детей и подростков. — М., 2000.Коколина В.Ф., Зубакова О.В. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций в гинекологии детского и подросткового возраста. — Методическое пособие. — М., 1998.Кулаков В.И., Алёшкин В.А., Богданова Е.А., Афанасьев С.С., Уварова Е.В.

, Рубальский О.В., Плиева З.А., Афанасьев М.С.Инфекции, передаваемые половым путём у девочек. — Пособие для врачей. — М., 2000. — 19 с.Кулаков В.И., Уварова Е.В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. — М.: ТриадаХ, 2004. — С.

40, 41, 64–68.Немченко О.И. Лечение хламидиозов и генитальных микоплазмозов у девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2006. — № 5. — С. 30–52.Плиева З.А. Клиникоиммунологические особенности урогенитального хламидиоза у девочек. — Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. — М., 2003.

Справочник Видаль «Лекарственные препараты в России» — М.: Астра Фарм Сервис, 2003.Султанова Ф.Ш. Состояние влагалища и шейки матки у девочек допубертатного возраста с различным уровнем стероидных гормонов. — Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. — М., 2003.Уварова Е.В. Кандидный вульвовагинит в практике детского гинеколога // Русский медицинский журнал. — 2000. — Т. 10, №18. — С. 798–802.

Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек могут привести в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции и явиться причиной бесплодия.

Лечение патологии

Основная причина появления спаек малого таза — это воспалительные процессы в малом тазу, вызванные различными факторами. Когда происходит воспаление органов или выполняется операция на них, то происходит выделение жидкости, имеющей вязкую и липкую консистенцию. Эта густая жидкость и является спайками, которые склеивают близлежащие органы и ткани.

  • различные инфекции придатков, брюшины или матки: параметрит, эндометрит, метроэндометрит, сальпингоофорит;
  • хирургические воздействия на полость матки: диагностические выскабливания, установка внутриматочной спирали, аборты;
  • половые инфекции: микоплазмоз, уреаплазмоз, гонорея, хламидиоз, трихомониаз;
  • воспаление органов брюшной полости;
  • кровотечение в результате разрыва яичника или маточной трубы;
  • эндометриоз.
  • Острая форма. Усиление болевых ощущений, повышение температуры, тошнота, тахикардия. При пальпации живота пациентка ощущает резкую боль. Через определенное время состояние может резко ухудшиться — появляется сильная сонливость, слабость. Начинает понижаться давление, сокращается количество мочи, нарушается водно-солевой обмен в организме. Требуется срочная помощь в виде хирургического вмешательства.
  • Хроническая форма. Изредка появляются ноющие боли в животе и запоры. В гинекологии данная форма заболевания встречается в большинстве случаев. Как правило, именно она проявляется в виде эндометриоза. Хроническое проявление этого заболевания может стать причиной образования спаек маточных труб, которые приводят к бесплодию женщин.
  • бесплодие;
  • загиб матки;
  • нарушение менструального цикла;
  • непроходимость маточных труб;
  • внематочная беременность.

К консервативному лечению прибегают при хронической форме спаечной болезни. Ферментотерапия — прием препаратов, действие которых направлено на рассасывание спаек. Если не наблюдается никакого инфекционного заболевания, то проводят лазерную и магнитно-резонансную терапию.

При второй или третьей степени распространения данного процесса, приходится прибегать к лечебно-диагностической лапароскопии.

Профилактика образования спаек:

Первая менструация

  • наследственность;
  • питание;
  • индивидуальные физиологические особенности развития;
  • регион проживания;
  • национальность;
  • болезни в детском возрасте.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Женский сайт