Гнойно септические заболевания в гинекологии

ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ.

Также складывается из трех основных компонентов, однако при наличии осумкованного гнойного образования придатков матки базовым компонентом, определяющим исход заболевания, является хирургическое лечение.

Чаще всего все осумкованные абсцессы малого таза являются осложнениями острого гнойного процесса и, по сути, представляют форму хронического гнойно-продуктивного воспаления.

В отличие от больных с острым гнойным воспалением (гнойный сальпингит, пельвиоперитонит), применение антибиотиков у больных с осумкованными гнойниками в предоперационном периоде при отсутствии острой воспалительной реакции нецелесообразно по следующим причинам:

  • из-за выраженного нарушения или отсутствия кровообращения в гнойно-некротических тканях создается недостаточная концентрация препаратов;
  • у пациенток с осложненными формами воспаления при многомесячной длительности процесса приобретается резистентность ко многим препаратам, так как на разных этапах в процессе лечения они получают как минимум по 2-3 курса антибиотикотерапии;
  • большинство инфекционных агентов невосприимчимо к антибактериальным препаратам вне обострения, проведение же «провокаций» у таких больных абсолютно противопоказано;
  • применение в «холодном» периоде резервных антибиотиков, действующих на бета-лактамазные штаммы, исключает возможность их использования в интра- и послеоперационном периодах, когда это действительно жизненно необходимо.

Итак, в большинстве случаев больным с осложненными формами гнойного воспаления (хронический гнойно-продуктивный процесс) антибактериальная терапия не показана. Однако существуют клинические ситуации, являющиеся исключением из данного правила, а именно:

  • наличие явных клинических и лабораторных признаков активизации инфекции, в том числе наличие клинических, лабораторных и инструментальных симптомов предперфорации абсцессов или генерализации инфекции;
  • все генерализованные формы инфекции (перитонит, сепсис).

В данных случаях эмпирическая антибактериальная терапия назначается немедленно, продолжается интраоперационно (профилактика бактериального шока и послеоперационных осложнений) и в послеоперационном периоде.

Таким образом, первостепенное значение в проведении предоперационной подготовки имеет дезинтоксикационная и детоксикационная терапия (подробное изложение в главе 4 данной монографии).

Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата.

Дренирование, в том числе и лапароскопическое, как самостоятельный метод лечения может быть безопасным и успешным только в случаях гнойного сальпингита и пельвиоперитонита с формированием абсцесса прямокишечно-маточного углубления, так как в этих случаях отсутствует капсула образования и удаление гнойного экссудата производится из брюшной полости, в силу анатомических предпосылок хорошо дренирующейся при любом положении больной.

В остальных случаях дренирование необходимо рассматривать как элемент комплексной предоперационной подготовки, позволяющий выполнить операцию в условиях ремиссии воспалительного процесса.

Показаниями для проведения дренирующих паллиативных операций (пункция или кольпотомия) у больных с осложненными формами гнойного воспаления являются:

  • угроза перфорации абсцесса в брюшную полость или полый орган (с целью предупреждения перитонита или формирования свищей);
  • наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно;
  • тяжелая степень интоксикации. Условиями для выполнения пункции являются:
  • доступность нижнего полюса абсцесса через задний свод влагалища (нижний полюс размягчен, выбухает или легко определяется при осмотре);
  • при осмотре и дополнительном исследовании выявлен абсцесс, а не множественное абсцедирование (в придатках и экстрагенитальных очагах).

Кольпотомию целесообразно производить только в тех случаях, когда предполагается последующее аспирационно-промывное дренирование. При пассивном дренировании отток гнойного содержимого быстро нарушается, введение же любой асептической жидкости для промывания абсцесса не гарантирует полного ее выведения и способствует диссеминации микробной флоры.

Недопустимо проведение пункции и дренирования через боковые и передний своды влагалища, а также переднюю брюшную стенку. Проведение повторных пункций заднего свода и кольпотомий у одной больной также нецелесообразно, поскольку это способствует формированию тяжелой патологии — придатково-влагалищных свищей.

Продолжительность предоперационной подготовки опеределяется индивидуально. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса.

При наличии абсцедирования в малом тазу интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 10 дней, а при развитии картины угрозы перфорации — не более 12-24 часов (если нельзя провести паллиативное вмешательство с целью ее устранения).

В случае возникновения экстренных показаний к операции в течение 1,5-2 часов проводится предоперационная подготовка. Она включает катетеризацию подключичной вены с проведением трансфузионной терапии под контролем ЦВД в объеме как минимум 1200 мл жидкости (коллоиды, белки и кристаллоиды в соотношении 1:1:1).

Показаниями к экстренному вмешательству являются:

  • перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита;
  • перфорация абсцесса в мочевой пузырь или ее угроза;
  • септический шок.

При развитии септического шока антибактериальную терапию следует начинать только после стабилизации гемодинамических показателей, в остальных случаях — сразу при установлении диагноза.

При неосложненных формах отличается и характер хирургического компонента. В этих случаях показана только лапаротомия.

Объем хирургического вмешательства у больных с гнойными заболеваниями органов малого таза индивидуален и зависит от следующих основных моментов: характера процесса, сопутствующей патологии гениталий и возраста больных.

Представления об объеме операции должны складываться еще до нее, после получения данных обследования и определения степени поражения матки, придатков, выявления осложнений и экстрагенитальньных очагов.

Показаниями к выполнению реконструктивной операции с сохранением матки в первую очередь являются: отсутствие гнойного эндомиометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазу и брюшной полости, а также другой сопутствующей тяжелой генитальной патологии (аденомиоз, миома).

При наличии двусторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, осложненных генитальными свищами, выраженного обширного гнойно-деструктивного процесса в малом тазу со множественными абсцессами и инфильтратами тазовой и параметральной клетчатки, подтверждении гнойного эндомиометрита или панметрита необходимо производить экстирпацию матки с сохранением по возможности хотя бы части неизмененного яичника.

При обширных гнойных процессах в малом тазу, как осложненных, так и не осложненных образованием свищей, нецелесообразно производить надвлагалищную ампутацию матки, поскольку прогрессирование воспаления в культе шейки создает реальную угрозу рецидива гнойного процесса после операции и формирования в ней абсцесса с развитием ее несостоятельности и образованием свищей, особенно в случаях использования реактивного шовного материала, такого, как шелк и капрон. Кроме того, при выполнении надвлагалищной ампутации матки сложно создать условия для трансвагинального дренирования.

Для профилактики бактериально-токсического шока всем больным во время операции показано одномоментное введение антибиотиков с продолжением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Основным принципом дренирования является установление дренажей в основных местах миграции жидкости в брюшной полости и малом тазу, т.е. основная часть дренажей должна находиться в латеральных каналах и позадиматочном пространстве, что обеспечивает полное удаление патологического субстрата. Нами используются следующие способы введения дренажных трубок:

  • трансвагинальный через открытый купол влагалища после экстирпации матки (дренажи диаметром 11 мм);
  • посредством задней кольпотомии при сохраненной матке (целесообразно использование одного дренажа диаметром 11 мм или двух дренажей диаметром 8 мм);
  • дополнительно к трансвагинальному трансабдоминальное введение дренажей через контрапертуры в мезо- или эпигастральных областях при наличии подпеченочных или межкишечных абсцессов (дренажи диаметром 8 мм). Оптимальный режим разряжения в аппарате при дренировании брюшной полости — 30-40 см водн.ст. Средняя продолжительность дренирования у больных перитонитом — 3 суток. Критериями прекращения дренирования служит улучшение состояния больной, восстановление функции кишечника, купирование воспалительного процесса в брюшной полости, тенденция к нормализации клинических анализов крови и температуры тела. Дренирование можно прекращать, когда промывные воды становятся полностью прозрачными, светлыми и не имеют осадка.

Принципы интенсивной терапии, направленной на коррекцию полиорганных нарушений (антибиотикотерапия, применение адекватного обезболивания, инфузионная терапия, стимуляция кишечника, использование ингибиторов протеаз, гепаринотерапия, лечение глюкокортикоидами, назначение нестероидных противовоспалительных средств, препаратов, ускоряющих репаративные процессы, применение экстракорпоральных методов детоксикации), подробно изложены в главе 4 данной монографии.

Заключая эту главу, хотим подчеркнуть, что гнойная гинекология — особая дисциплина, значительно отличающаяся от гнойной хирургии ввиду имеющихся особенностей как в этиологии, патогенезе и течении процессов, так и в их исходах. Помимо общих для хирургии и гинекологии исходов, таких, как перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность, летальный исход, для последней характерны и специфические нарушения функций женского организма, в частности репродуктивной.

Чем длительнее течение гнойного процесса, тем меньше шансов на сохранение возможности репродукции. Именно поэтому мы являемся противниками длительного консервативного лечения больных как с неосложненными, так и осложненными формами гнойного воспаления и считаем, что лечение может быть только консервативно-хирургическим, позволяющим получить более обнадеживающие результаты.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК. СЕПСИС. ССВО.

Тактика ведения больных с осложненными формами гнойных заболеваний

К лечению больных необходимо подходить дифференцированно, с учетом формы гнойного воспаления. Как было изложено выше, к неосложненным формам гнойного воспаления мы относим гнойный сальпингит.

Предоперационная подготовка у больных с гнойным сальпингитом должна быть направлена на купирование острых проявлений воспаления и подавление агрессии микробного возбудителя, поэтому медикаментозная терапия при гнойном сальпингите является базовым лечебным мероприятием, «золотым стандартом» ее является правильный выбор антибиотика.

На фоне проводимого консервативного лечения в первые 2-3 суток необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический компонент лечения).

Способ «малого» хирургического вмешательства может быть различен, и выбор его зависит от ряда факторов: тяжести состояния больной, наличия осложнений гнойного процесса и технической оснащенности данного стационара. Наиболее легким и простым методом удаления гнойного секрета является пункция маточно-прямокишечного углубления через задний влагалищный свод, цель которой заключается в снижении степени интоксикации организма в результате действия продуктов гнойного распада и предупреждении генерализации процесса (перитонита и других осложнений тазового абсцесса). Пункция оказывает больший эффект, если выполняется в первые трое суток.

Применение аспирационного дренирования повышает эффективность лечения. N.J.Worthen и соавт. сообщили о чрескожном дренировании 35 тазовых абсцессов при гнойном сальпингите. Доля успешных попыток при обычном дренировании составила 77%, в то время как при аспирационном дренировании она увеличилась до 94%.

Однако наиболее эффективным методом хирургического лечения гнойного сальпингита на современном этапе следует считать лапароскопию, которая показана всем больным с гнойным сальпингитом и отдельными формами осложненного воспаления (пиосальпинкс, пиовар и гнойное тубоовариальное образование) при давности заболевания не более 2-3 недель, когда нет грубого спаечно-инфилътративного процесса в малом тазу.

При своевременном диагностировании гнойного сальпингита и своевременной госпитализации больной лапароскопию целесообразно выполнять в течение ближайших 3-7 суток при купировании острых признаков воспаления. Во время лапароскопии производится санация малого таза, экономно удаляются (если сформировалось тубоовариальное образование) пораженные ткани, малый таз дренируется трансвагинально через кольпотомную рану.

При гнойном сальпингите адекватным объемом вмешательства являются адгезиолизис, санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза. В случаях гнойного сальпингоофорита и пельвиоперитонита с образованием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении адекватным пособием считаются мобилизация придатков матки, по показаниям удаление маточной трубы, опорожнение абсцесса, санация и активное аспирационное дренирование через кольпотомное отверстие.

При сформировавшемся пиосальпинксе необходимо удалять маточную трубу или трубы. При пиоваре небольших размеров (до 6-8 см в диаметре) и сохранении интактной яичниковой ткани целесообразно произвести вылущивание гнойного образования. При наличии абсцесса яичника производится его удаление. Показанием к удалению придатков матки служит наличие в них необратимых гнойно-некротических изменений.

В послеоперационном периоде (до 7 дней) продолжается антибактериальная, инфузионная терапия, рассасывающая терапия с последующей реабилитацией в течение 6 месяцев.

Реабилитации репродуктивной функции способствует проведение контрольной лапароскопии для выполнения адгезиолизиса через 3-6 месяцев.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Септический аборт (ИТШ возникает в 38% криминальных септических абортов). Гнойно-септические послеродовые заболевания При остром пиелонефрите, разлитом перитоните и других септических заболеваниях;Описаны случаи ИТШ у женщин во время менструации, что было связано с внедрением на рынок новых влагалищных тампонов.агрегация тромбоцитов активными компонентами комплемента, которая может вызвать закупорку капилляров и привести к расстройствам кровотока через капиллярное русло; поражение клеток эндотелия, вызывающее капиллярное кровотечение, и накопление интерстициальной жидкости.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Женский сайт