Истории родов по акушерству и гинекологии

Паспортная часть

ФИО: Ж.Т.Н.

Возраст: 31 г.

Образование: высшее

Место работы:
зам/директора ЧП

Проф. вредности:
отсутствуют

Семейное положение:
замужем

Домашний адрес:
г. Барнаул

Дата и время
поступления: 20.10.2013

На момент
поступления:
небольшие отеки на руках и ногах.

На момент курации:
Отсутствуют

Половая функция

Регулярную половую
жизнь ведет с 18 лет, после вступления в
брак, половой партнер один, постоянный.
После начала половой жизни состояние
здоровья женщины не изменилось.
Венерические заболевания отрицает. Со
слов женщины, муж здоров (в его анамнезе
венерических заболеваний, туберкулёза,
гонореи, хламидиоза, сифилиса, ВИЧ-инфекций,
вирусных гепатитов В и С нет), наследственные
заболевания отрицает. Кровь мужа III(В0),
Rh
« ».. Использовала
гормональные контрацептивы «Регулон»
2 года с перерывами в 1 месяц.

Детородная функция

2003 год – первая
беременность, самопроизвольный выкидыш
на сроке 20 недель.

2004 год – вторая
беременность, самопроизвольный выкидыш
на сроке 20 недель с последующим
выскабливанием.

2006 год – третья
беременность, самопроизвольный выкидыш
на сроке 17 недель.

2009 год — четвертая
беременность, преждевременные роды
путем кесарева сечения на сроке 33 недели,
плод мальчик массой 1900 грамм, рост 43см,
послеродовый период без осложнений,
состояние новорожденного без осложнений.

2013 год — настоящая
беременность.

Функции соседних органов:

  • Мочевыделительная:
    мочеиспускание свободное, регулярное,
    безболезненное, неучащенное.

  • Желудочно-кишечный
    тракт: до беременности и в течение 28
    недель беременности стул регулярный,
    оформленный, 1 раз в сутки. С 29 недели
    беременности отмечала тенденцию к
    запорам – стул 1 раз в 2-3 дня.

В 2009 году
преждевременные роды путем кесарева
сечения на 33 недели беременности,
поперечное расположение плода.

В 2012 году наложение
шва на шейку матки по поводу ИЦН.

Течение настоящей беременности до начала курации

Настоящая
беременность пятая. Первый день последней
менструации: 20января 2013 года

Первая явка в
женскую консультацию на 10-ой недели
беременности. Женскую консультацию
посещала регулярно (до 12 недель-1 раз в
4 недели, до 28 недель-1 раз в 2 недели, с
28 недели — еженедельно).

Истории родов по акушерству и гинекологии

Течение первого
триместра беременности без особенностей.
Явлений токсикоза первого триместра
беременности, угрозы прерывания
беременности не наблюдалось. Первое
шевеление плода отмечалось в 18 недель.

Течение второго
триместра беременности – госпитализация
в 16 недель по поводу угрозы прерывания
беременности с целью наложение шва на
шейку матки.

Течение третьего
триместра беременности – на 39 неделе
беременности госпитализация в отделение
патологии родильного дома № 11 г.Барнаула,
по поводу привычного невынашивания,
ИЦН, рубец на матке.

Лечение: инфузионная
терапия, препараты железа, седативные
препараты (пустырник), постельный режим.

Прибавка в весе
за беременность 7 кг.

Психопрофилактическую
подготовку к родам прошла – прослушала
4 беседы.

Объективное исследование

Общее состояние
удовлетворительное, выражение лица
спокойное, сознание ясное. Положение в
постели активное.

Телосложение
правильное, конституция нормостеническая,
рост 170 см, вес 87,300 кг., температура тела
в подмышечной впадине 36,50С.

Кожные покровы
нормальной окраски, умеренной влажности,
тургор и эластичность кожи сохранены.
Периферические лимфатические узлы не
увеличены. При пальпации кожные покровы
теплые, безболезненные. Выявлены
небольшие отеки на нижних конечностях.
Ногти нормальной формы, ломкость не
наблюдается.

Слизистые оболочки
губ, носа, рта – бледно-розовые, влажные,
сыпей и кровоизлияний нет, иктеричности
склер не наблюдается. Оволосенение по
женскому типу.

Развитие
подкожно-жирового слоя
умеренное, толщина складки ниже угла
лопатки 1 см.

Костно- мышечная
система
— форма костей
черепа, позвоночника, конечностей
правильная. Суставы правильной
конфигурации, при пальпации безболезненны,
движения в них не ограничены, активные,
припухлостей и хруста не отмечено. Кожа
в области суставов без гиперемии.

Дыхание носовое,
ровное, из носа выделений нет, число
дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание
ритмичное, на момент осмотра одышки
нет. Тип дыхания грудной.

Грудная клетка
симметричная, обе ее половины равномерно
и активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки безболезненна,
деформаций нет. Межреберные промежутки
выражены слабо, лопатки плотно прилегают
к ребрам, положение ключиц симметрично.

При проведении
сравнительной перкуссии над перкути­руемой
поверхностью лёгких перкуторный звук
ясный, лёгочный. При аускультации лёгких
дыхание над всей иссле­дуемой
поверхностью везикулярное, хрипов нет.

При топографической
перкуссии – высота стояния верхушек
3 см. Ширина полей Кренига 5 см.

При пальпации
артерии плотные, неизвитые. Артериальный
пульс одинаковый на обеих лучевых
артериях, 87 в минуту, ритмичный,
соответствует частоте сердечных
сокращений, удовлетворительного
наполнения и напряжения.При
аускультации тоны сердца ясные, ритмичные,
сердечных шумов нет. АД на обеих руках
– 110/70 мм.рт.ст.

При осмотре
патологических пульсаций и выпячиваний
в области сердца и крупных сосудов нет.

Верхушечный толчок
разлитой, высота, сила и резистентность
в норме, пальпируется в V
межреберье 1,5 см кнутри от левой
среднеключичной линии. Систолического
и диастолического дрожания в области
верхушки и на основании сердца нет. При
перкуссии границы сердца в норме.

Система органов
пищеварения

Слизистая полости
рта бледно-розовая, чистая, умеренно
влажная. Язык розовый, влажный, налета
нет. Кариозно измененных зубов не
обнаружено.

Десны розовые, не
кровоточат, без признаков воспалительных
явлений. Миндалины не увеличены. Акт
глотания не нарушен.

Живот продольно-овоидной
формы, увеличен за счет беременной
матки, симметричный. Стул регулярный,
оформленный.

Печень не увеличена
по данным перкуссии. Симптом Щеткина
–Блюмберга отрицательный.

Органы
мочевыделения

При осмотре
поясничной области гиперемии кожи,
сглаживания контуров, выбухания,
припухлостей и отеков в области почек
не выявлено. Пальпация в проекции почек
безболезненна.Симптом
поколачивания по поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Симптом
Пастернацкого отрицательный. Мочевой
пу­зырь не пальпируется. Мочеиспускание
регулярное, свободное, безболезненное,
примерно 11 раз в сутки. Никтурии не
наблюдает.

Нервная система
и органы чувств

В пространстве и
времени ориентирована. Память хорошая.
Раздражительности, беспокойства,
мнительности не отмечается. Сознание
ясное, поведение адекватное, сон не
нарушен. Обоняние, вкус не изменены.
Зрение не нарушено. Ширина глазных щелей
одинакова справа и слева, зрачки округлой
формы, одинаковой величины. Прямая и
содружественная реакция зрачков на
свет, аккомодация и конвергенция
сохранены. Движения координиро­ваны.

При осмотре
щитовидной железы
увеличения размеров не выявлено.
Пальпируется перешеек железы мягкой
консистенции, безболезненный, подвижный.
Вторичные половые признаки соответствуют
полу и возрасту.

Ранний послеродовый период

После
кесарева сечения находилась в отделении
анестезиологии — реанимации. За время
нахождения в отделении было проведено
необходимое клинико -диагностическое
исследование в необходимом объеме.
Лечение: антибактериальная, инфузионная,
симптоматическая терапия. Для
обезболивания: Промедол 2 % 1мл. Состояние
пациентки стабильное, в этот же день
была переведена в послеродовое отделение.

Состояние
родильницы в первые 2 часа после родов:
общее состояние удовлетворительное,
пульс 76 уд в мин, температура 36, 5С , АД
13080 мм.рт.ст на обеих руках, Ч Д 19 в мин,
ритмичное, матка на уровне пупка,
сократилась, плотная.

Состояние
швов: без особенностей. Характер выделений
из влагалища: умеренные геморрагические.
Величина кровопотери 400,0 мл., компенсирована.
Мочеиспускание свободное. Молочные
железы плотные, безболезненные, выделяется
молозиво. Назначено: ЛОР ,мониторинг
ЖВФ, холод на низ живота, вв окситоцин,
антибактериальная терапия, спазмолитики.

Анализ родов

Родоразрешение
произведено оперативным путем (плановое
кесарево сечение).

— рубец на матке
(разрыв матки по рубцу)

— истмико-цервикальная
недостаточность.

Новорожденный-
мальчик, массой 3700 г, ростом 53 см, по
шкале Апгар 8 баллов , через 5 мин 9 баллов
.

Кесарево сечение
произведено по всем правилам. Послеродовый
период без особенностей.

Срочные роды 2.
Продольное положение плода, головное
предлежание, первая позиция, передний
вид. Привычное невынашивание. Рубец на
матке после кесарева сечения.
Истмико-цервикальная недостаточность.
Кесарево сечение в нижнем сегменте
поперечным разрезом. Консервативная
миомэктомия.

В течение 4-х недель
после родов воздержаться от половой
жизни. Постановка ВМС (6 — 8-й недели после
родов), применение гормональных
контрацептивов (экслютон — гестогенный
контрацептив).

  1. Явка в женскую
    консультацию по месту жительства на
    10-12 сутки после выписки.

  2. Половой покой 2
    месяца.

  3. Рациональный
    режим дня, включая дневной сон в течение
    1,5-2 час.

  4. Полноценное
    питание с учетом лактации.

  5. Соблюдение советов
    неонатолога и участкового педиатра по
    уходу за ребенком.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Женский сайт
Adblock detector