Клинические рекомендации и протоколы лечения

Аннотация

Клинические рекомендации
(протокол лечения) посвящены актуальной проблеме современного
акушерства — влагалищному оперативному родоразрешению.Данные клинические
рекомендации предполагают выбор способов оперативного влагалищного
родоразрешения. Представлена техника проведения операций, показания
и противопоказания к их проведению.Клинические рекомендации
(протокол лечения) предназначены для врачей акушеров-гинекологов
родовспомогательных учреждений всех групп.

Введение

Одной из важнейших задач,
стоящих перед врачами акушерами-гинекологами, является обеспечение
благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода.
Высокая частота кесарева сечения значимо не влияет на снижение
показателя перинатальной смертности, а тем более на
заболеваемость.Не способ родоразрешения,
а антенатальная охрана плода, использование современных
диагностических и лечебных технологий, а также успехи и достижения
неонатологии могут изменить частоту и структуру перинатальной
заболеваемости и смертности [1, 2].

Частота родоразрешающих
операций в современном акушерстве в значительной степени
определяется показаниями, обусловленными состоянием плода и
расширением показаний, зачастую не обоснованных, к проведению
операции кесарева сечения (КС) при: тяжелых формах фетоплацентарной
недостаточности (ФПН), синдрома задержки роста плода (СЗРП) и
хронической гипоксии плода.

В связи с этим, такие родоразрешающие
операции, как вакуум-экстракция плода (ВЭП) и акушерские щипцы (АЩ)
в современном российском акушерстве потеряли свою значимость, и
частота их применения сведена к минимуму.Кроме того, низкая
частота применения этих операции в нашей стране, связанная с
неверным мнением о высоком риске травматизма, как для плода, так и
для матери, не отменяет необходимость в их использовании, а также
квалификационную обязанность врача акушера-гинеколога владеть
указанными акушерскими операциями.

Код МКБ-10: О81 Роды одноплодные,
родоразрешение с наложением щипцов или с применением
вакуум-экстрактора

О81.0 Наложение низких
[выходных] щипцов

О81.1 Наложение средних
[полостных] щипцов

О81.2 Наложение средних
[полостных] щипцов с поворотом

О81.3 Наложение других и
не уточненных щипцов

О81.4 Применение
вакуум-экстрактора

О81.5 Родоразрешение с
комбинированным применением щипцов и вакуум-экстрактора

О83.0 Извлечение плода за
тазовый конец.

Клинические рекомендации и протоколы лечения

О83.8 Другие уточненные
виды акушерского пособия при одноплодных родах

О66.0 Затрудненные роды
[дистоция] вследствие предлежания плечика

Общие
положения

1) Родоразрешение с
помощью акушерских щипцов.

1. Использование как АЩ,
так и ВЭ связано с повышенным числом осложнений со стороны матери и
плода. Однако, по числу внутричерепных кровоизлияний эти операции
не отличаются от кесарева сечения, выполненного в родах.

2. Наиболее часто
специалисты отдают предпочтение в пользу выбора ВЭ, чем АЩ. Однако,
наложение ВЭ чаще связано с кефалогематомами 2,4%, кровоизлияниями
в сетчатку 2%, но меньше связано с травмой влагалища и промежности
(0,6%). Различий в оценке новорожденных по шкале Апгар после данных
оперативных пособий практически нет (1,7%).

Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению

1) С целью укорочения
второго периода родов по показаниям со стороны матери и/или плода
(АЩ и ВЭП) (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия
плода различной степени тяжести, экстрагенитальная патология
матери, кровотечение во втором периоде родов и т.д.)

2) При наличии
медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в
плановом порядке. Метод оперативного влагалищного родоразрешения с
помощью АЩ должен быть обсужден в антенатальный период.

3) При наличии
медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в
экстренном порядке. Решение о методе родоразрешения должно быть
принято коллегиально.

Клинические рекомендации и протоколы лечения

4) При затрудненном
рождении головки при тазовом предлежании (АЩ).При невозможности
выполнить влагалищное оперативное родоразрешение — показано
родоразрешение путем кесарева сечения. Последовательное
использование инструментов (ВЭ и АЩ) увеличивает риск травматизма
плода.При неэффективности ВЭП врач
акушер-гинеколог должен взвесить риски между последующим наложением
акушерских щипцов и абдоминальным родоразрешением (Уровень
доказательности В) [3].

1) Вакуумная экстракция
ограничена при сроке беременности менее 36 недель в виду высокого
риска внутричерепного кровоизлияния (допустима в сроке 34-36 при
предполагаемой массе плода 2500 г) и абсолютна противопоказана при
сроке 34 недели и менее (уровень D) [3]. В исключительных
случаях (острая гипоксия плода) и недоношенном сроке гестации,
могут быть использованы АЩ для недоношенных плодов.

Болезни плода (нарушение
остеогенеза, генетически прогнозируемые нарушения гемостаза).
Однако фетальный риск абдоминального родоразрешения при нахождении
головки низко в тазу должен быть взвешен (уровень доказательности
4) [13]Тазовое, лицевое, лобное
предлежание для ВЭ, тазовое и лобное предлежание для АЩ.

[13]Высокое стояние головки
плода (выше, чем в широкой части полости малого таза для ВЭ и узкой
части для АЩ) [13].Острая гипоксия плода при
стоянии головки выше плоскости узкой части (для акушерских щипцов)
и плоскости выхода (при наложении ВЭП) [14]Вирусная инфекция у
матери сама по себе не является противопоказанием к оперативным
родам.

Однако риск повреждения кожных покровов у плода должен быть
учтен [14]Различные диагностические
процедуры на головке плода (забор крови, ранее установленный
спиральный электрод) в следствие развития гематом и кровоточивости
(уровень доказательности 2). Различий в частоте указанных
осложнений между ВЭП и АЩ в двух рондомизированных исследованиях
показано не было [3].

2) Относительным
противопоказанием к ВЭП является нахождение головки в полости
малого таза с незаконченной ротацией (стреловидный шов ротирован
более 45 градусов от срединной линии таза) [3].Со стороны матери:
[3]

3) Анатомически узкий таз
2-3 степени сужения и клинически узкий таз;

Клинические рекомендации и протоколы лечения

4) Необходимость
исключить потуги по состоянию роженицы (для наложения ВЭП);

1) анатомических
ориентиров таза матери и плода и их взаимоотношения;

2) характер вставления
предлежащей части;

1) анатомические
ориентиры на головке плода;

2) анатомические
ориентиры таза матери;

3) взаимоотношение
ориентиров на головке плода и таза матери;

Клинические рекомендации и протоколы лечения

4) определить характер
вставления головки плода (не путать с позицией плода).

1) Опознавательные
точки на головке плода: стреловидный шов (для уточнения вида
вставления, наличия или отсутствия асинклитизма). малый и большой роднички (для уточнения
вида вставления, наличия или отсутствия асинклитизма). Характерный
признак — пальпация лобного шва головки плода как продолжение
стреловидного шва).

верхушки ушных раковин, теменные бугры
(дополнительные ориентиры) глазные впадины, переносье, нос, рот,
подбородок плода (диагностика разгибательных головных
предлежаний).Соотнесение проводной
точки с вышеперечисленными анатомическими структурами позволяет
установить характер вставления головки плода и определить диаметр
ее большого сегмента, даже в случаях наличия ее выраженной
конфигурации и родовой опухоли.

2) Анатомические
ориентиры таза матери (Табл.1 и приложение N 3):Положение
головки в полости малого таза определяется по большому
сегменту головки плода. Поэтому Феноменов Н.Н.
рекомендует проводить исследование не двумя пальцами, а полурукой,
чтобы достичь уха и точно определить местоположение головки в
тазу.

________________ Под большим сегментом головки плода
понимают ее наибольшую окружность, которой она проходит через
плоскости малого таза.Диаметры
большого сегмента головки: при её максимальном сгибании — минимальный
косой размер — distantia bregmatico-cervicale; при переднем виде затылочного вставления —
малый косой размер — distantia suboccipito-bregmatica;

при заднем виде затылочного вставления —
средний косой размер — distantia subocippito-frontalis; при переднеголовном вставлении — прямой
размер — distantia fronto-occipitalis; при лобном вставлении — большой косой
размер — distantia mento-occipitalis; при лицевом вставлении — вертикальный
размер distantia tracheo-bregmatica.

Определение
высоты стояния головки плода:При головном
предлежании (см. табл.1)Головка плода в плоскости
входа в малый таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом,
большим сегментом) оперативное родоразрешение влагалищным путем
(высокие полостные АЩ) в настоящее время не применяется. Показано
кесарево сечение.

Таблица 1

Анатомические ориентиры таза матери в зависимости от
позиции головки плода [15]

Наружное и
внутреннее влагалищное исследование

Головка малым
сегментом

Над лоном определяется большая часть
головки

Определяется средняя и нижняя часть лонной
кости

До мыса (если достигается) можно достичь
только согнутым пальцем за головкой

Передняя часть крестца доступна не вся

Головка фиксирована во входе в малый таз

Головка большим сегментом во
входе в малый таз

Большая часть головки не определяется

Определяется нижний и средний край лонной
кости

Достигается нижняя часть крестцовой впадины
(4 и 5 крестцовые позвонки)

Седалищные ости определяются

Головка в широкой полости
малого таза

При наружном исследовании определяется
только шейно-плечевая область плода

Достигается только нижний край лобковой
кости

Достигается только нижняя часть крестцовой
впадины (4 и 5 крестцовые позвонки)

Седалищные ости определяются

Головка в узкой полости малого
таза

Головка над лоном не определяется,
определяется лишь шейно-затылочная область

Лонная и крестцовая кости не
достигаются

С трудом достигается крестцово-копчиковое
соединение

Седалищные ости не определяются

Стреловидный шов в косом размере ближе к прямому

Плоскость выхода

Головкой выполнена вся крестцовая
впадина.

Седалищные ости,
крестцово-копчиковое сочленение, лобковая кость не
достигаются

При нахождении головки в широкой части
малого таза, при отсутствии экстренных показаний к родоразрешению,
может быть применена ВЭП. При наличии экстренных показаний (острая
гипоксия плода, состояние роженицы) необходимо рассмотреть вопрос в
пользу абдоминального родоразрешения. При нахождении головки в узкой части малого
таза и отсутствии экстренных показаний к родоразрешению — с успехом
могут быть использованы как АЩ, так и ВЭП.

1. Расположение
стреловидного шва.

2. Расположение малого и
большого родничка; локализацию проводной точки по отношению к
малому и большому родничкам.

Клинические рекомендации и протоколы лечения

3. Расположение лобного
шва.

4. Расположение больших
теменных бугров и ушек плода;

5. Наличие или отсутствие
асинклитизма.

6. Опознавательные точки,
характеризующие границы соответствующих плоскостей таза.

7. Определение диаметра
большого сегмента головки; и его отношение к плоскостям таза и их
границам.

8. Определить направление
тракций.

Основные условия проведения влагалищных оперативных родов

1) Полное открытие
маточного зева и отсутствие плодного пузыря.

Клинические рекомендации и протоколы лечения

2) Живой плод.

3) Головное предлежание,
а также при затруднении выведения головки при родах в тазовом
предлежании (АЩ).

4) Соответствие размеров
таза матери и головки плода.________________ 3алогом успешного выполнения операции АЩ и
ВЭП является знание границ плоскостей костного таза и особенностей
его строения у конкретной роженицы. Зачастую нераспознанное не
резко выраженное несоответствие между костным тазом матери и
головкой плода приводит к остановке продвижения последней,
особенностям её вставления и необходимости закончить роды
оперативно.

1) Индексе массы тела
роженицы более 30.

2) Предполагаемом весе
плода более 4000 г.

3) При заднем виде
затылочного предлежания

4) При нахождении головки
плода в широкой части полости малого таза.

Акушерские щипцы (АЩ)

В
настоящее время в Российской Федерации наиболее распространены: модели акушерских щипцовСимпсона-Феноменова — короткие щипцы с тазовой
кривизной и подвижным замком, расположенном на левой ложке, с
перекрещивающимися рукоятками; щипцы средних размеров
Киллянда, — имеют маленькую тазовую кривизну,
подвижный замок на левой ложке и перекрещивающиеся рукоятки;

в ряде медицинских организаций используются
модели прямых щипцов, не имеющих тазовой кривизны,
как с параллельными, так и перекрещивающимися ложками. Как правило,
с очень подвижным замком. Эта модель АЩ имеет преимущество — их
наложение не связано с учетом тазовой кривизны. Ложки щипцов и их
рукоятки составляют прямую линию и легче соблюдать нужное
направление тракций;

Показания к операции наложения акушерских щипцов
[16]

1. Острая асфиксия плода,
либо прогрессирующая гипоксия плода при условии, что роды
самопроизвольно в ближайшее время закончиться не могут (головка
плода в узкой части полости малого таза и ниже).

2. Упорная вторичная
слабость родовой деятельности, неподдающаяся консервативной терапии
окситоцином. Во II периоде

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Женский сайт
Adblock detector