Основные методы обследования в акушерстве и гинекологии

1. КАФЕДРА ПЕРИНАТОЛОГИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Тема: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ

ДИАГНОСТИКИ В АКУШЕРСТВЕ

Лекция № 6 для студентов 4 курса, обучающихся по

специальности 060101 – Лечебное дело

(очная форма обучения)

Д.м.н., профессор В.Б. Цхай

Красноярск, 2012

1. Пельвиометрия


Уложить пациентку на кушетку на спину

Основные методы обследования в акушерстве и гинекологии


Расположить
пуговки тазомера на обеих передне-верхних
остях (D.spinarum
= 25 sm)


Перевести пуговки тазомера на наиболее
удаленные точки гребней подвздошных
костей (D.cristarum
= 28 sm)


Установить тазомер на больших вертелах
бедерных костей (D.trohanterica
= 30-31 sm)


Уложить пациентку на левый бок с согнутой
в коленном суставе левой ногой


Измерить расстояние от верхнего края
симфиза до надкрестцовой ямки (C.
externa
= 20 sm)


Измерить окружность лучезапястного
сустава сантиметровой лентой


Уложить пациентку на гинекологическое
кресло


Надеть стерильные перчатки


Обработать наружные половые органы 0,5
% спиртовым раствором хлоргексидина


Двумя пальцами левой руки развести
большие половые губы, ввести исследующие
второй и третий пальцы правой руки во
влагалище и измерить расстояние от
нижнего края симфиза до крестцового
мыса (C.
diagonalis
= 11.5-12 sm)


Снять перчатки, погрузить в дезраствор


Вычислить величину истинной конъюгаты
C.vera
= C.
externa
– 9 sm. C.vera
= C. diagonalis – 1.5-2 sm

2. План лекции

Актуальность темы

Опрос

Объективное исследование

Определение сроков

беременности, диагностика

беременности

Диагностика состояния плода

Выводы

2. Наружное акушерское исследование


Беременную уложить на кушетку, ноги
согнуты в тазобедренных суставах, врач
справа от нее, лицом к ее лицу

1
прием – позволяет определить высоту
стояния дна матки и часть плода,
находящуюся в ее дне


ладонные поверхности обеих рук располагают
на дне матки,

Основные методы обследования в акушерстве и гинекологии


пальцы рук сближаю и осторожными
надавливаниями вниз определяют уровень
стояния дна матки

2
прием – позволяет определить положение,
позицию, вид плода


ладони обеих рук перемещают на боковые
поверхности матки


определяют в какую сторону обращены
спинка и мелкие части плода


по положению спинки судят о позиции и
виде плода

3
прием – позволяет определить характер
предлежащей части и ее отношение к
малому тазу


одну руку кладут немного выше лобкового
сращения так, что бы большой палец
находился на одной, а 4
остальных на
другой стороне нижнего сегмента матки


медленным и осторожным движением пальцы
погружают вглубь и обхватывают пределжащую
часть

Головка
прощупывается в виде плотной округлой
части, имеющей отчетливые контуры. При
тазовом предлежании прощупывается
объемистая мягковатая часть, не имеющая
округлой формы.

4
прием – позволяет определить уровень
стояния предлежащей части по отношению
ко входу в малый таз


врач поворачивается к ножному концу
исследуемой


обе ладони кладут в надлобковой области
концами пальцев навстречу


пытаются соединить их между предлежащей
частью и лоном.

Основные методы обследования в акушерстве и гинекологии

Основным недостатком

визуальной

кардиотокографии

является субъективизм

в их оценке. По данным

D. Arduani (1993), даже

при оценке базального

ритма, проводимой

ведущими

специалистами по

кардиотокографии, в

30% случаев отмечались

существенные

расхождения в

интерпретации данного

параметра.

3. Методы обследования беременных и рожениц ОПРОС БЕРЕМЕННЫХ

Паспортные данные

Жалобы

Условия труда и быта

Наследственность и перенесенные заболевания

Менструальная функция

Детородная функция или акушерский анамнез

А) паритет

Б) течение предыдущих беременностей

В) исход

Г) течение предыдущих родов

Д) послеродовые осложнения

Е)Срок начала половой жизни до наступления

первой беременности

Объективное исследование

Рост

Вес (кахексия,

ожирение)

Измерение

прироста массы

тела – в норме

за 40 нед. – 10 –

Основные методы обследования в акушерстве и гинекологии

12 кг., за неделю

250 – 300 г

(максимум – 400

При отставании

темпов

Основные методы обследования в акушерстве и гинекологии

прибавки массы

в динамике –

можно

заподозрить

ФПН.

Телосложение

Кожные

покровы и

характер

Основные методы обследования в акушерстве и гинекологии

оволосения

Исследование

внутренних

органов –

согласно

общеприняты

м в клинике

методикам

10. Определение сроков беременности

по последней менструации

по овуляции

по первой явке

по дате зачатия

по данным УЗИ до 15 недель

беременности.

Сомнительные

Извращение аппетита

Изменение обонятельных

ощущений

Лабильность нервной

системы

Пигментация кожи (лицо,

околососковая область,

белая линия живота)

Прекращение

менструаций,

Появление молозива,

Изменение величины,

формы и

консистенции матки,

Цианоз слизистой

шейки матки и

Основные методы обследования в акушерстве и гинекологии

влагалища.

Достоверные признаки

Визуализация в матке

плодного яйца при

УЗИ.

Основные методы обследования в акушерстве и гинекологии

Кардиотокография

Допплерометрия

Эхография .

Основные показателями в

ультразвуковой фетометрии

бипариетальный размер головки,

Основные методы обследования в акушерстве и гинекологии

средний диаметр живота

длина бедра.

наибольшее значение имеет средний

диаметр живота, а наименьшее

бипариетальный размер головки.

Эхографическими

критериями

симметричной формы

пропорциональное

отставание всех

основных

Основные методы обследования в акушерстве и гинекологии

ультразвуковых

параметров,

численное значение

которых находятся

ниже индивидуальных

колебаний, присущих

данному сроку

беременности.

Симметричная форма

задержки

внутриутробного

развития плода может

быть диагностирована

при первом

ультразвуковом

исследовании только

в случае точно

установленного срока

беременности. Когда

же срок не установлен,

необходимо

проводить

динамические

ультразвуковые

исследования.

Основные методы обследования в акушерстве и гинекологии

Причинно-следственные связи между

преждевременным созреванием плаценты,

плацентарной недостаточностью и задержкой

внутриутробного развития плода.

Преждевременное созревание

плаценты — надежный признак

фето-плацентарной

Основные методы обследования в акушерстве и гинекологии

недостаточности,

выявление преждевременного

“старения“ плаценты — фактор

риска возникновения

фетоплацентарной

недостаточности , обязательное

дополнительные методы исследования гинекологических заболеваний биопсия

показание к динамическому

наблюдению с использованием

эхографии, кардиотокографии и

допплерометрии.

Эхографическое исследование

Маловодие, многоводие

По
дате последней менструации:
настоящая дата — (ПМ 7 дней).

  1. По
    дате известной овуляции или дня
    оплодотворения:

    от этой даты рассчитать количество
    недель на настоящее время

  2. По
    дате ощущения первого шевеления плода:

    у женщин, которые рожают впервые —
    шевеление определяется с 20 недель,
    у повторнородящих
    — с 18 недель.

  3. По
    дате первого визита в женскую консультацию:

    к сроку беременности на то временя
    прибавить количество недель, которые
    прошли).

  4. По
    объективным данным:


В первые три месяца матка размещается
в полости малого таза и ее размер
определяют путем бимануального
влагалищного
исследования. Для этого следует уложить
беременную на гинекологическое кресло,
обработать наружные половые органы
раствором антисептика, двумя пальцами
левой руки развести большие половые
губы, ввести исследующие второй и третий
пальцы правой руки во влагалище,
произвести бимануальное исследование,
оценить размеры матки: 5
недель — матка увеличивается, становится
более округлой;
8
недель — «гусиное яйцо»;
12
недель — на уровне симфиза.

дополнительные методы исследования гинекологических заболеваний узи


После
12-ой недели срок беременности определяют
по высоте стояния дна матки над симфизом
или в отношении -размещения
к пупку и мечевидному отростку грудины.
Таким образом, в период с 16 до 36 недель
высота дна матки над
симфизом в сантиметрах соответствует
гестационному возрасту в неделях (±3
недели).


Уложить беременную на кушетку,


Начало сантиметровой ленты прижать к

верхнему краю симфиза,


Ребром ладони определить высоту стояния
дна матки в сантиметрах.

Осмотр формы живота

рентгенография области турецкого седла

Измерение ВДМ и

окружности живота.

При ФПН

сопровождающейся

ЗВРП – отставание

темпов и прекращение в

36 нед. (в норме 38 нед.).

Точность диагностики до

25 нед – 32%; до 32 нед. –

42 – 62% и свыше 32 нед.

– 62 – 94%.

Определение массы

индекс Рудакова – МП =

ВДМ ОЖ или

формула Джонса – МП =

(ВДМ – 11) 155; где

11 – условный

коэффициент при

массе беременной до

90 кг, если масс более

– 90 кг – то

коэффициент – 12.

5. Определение даты предстоящих родов

Ожидаемая
дата родов вычисляется:

  1. По
    дате первого дня последней менструации:
    ПМ 7 дней — 3 месяца 1 год.

  2. По
    дате известной овуляции или дня
    оплодотворения: от этой даты отсчитывают
    вперед 273-274 дня.

  3. По
    дате ощущения первых движений плода:
    у первородящих к этой дате прибавляют
    22 недели, повторно
    — 24 недели.

  4. По
    дате первого визита в женскую консультацию
    (определение диагноза беременности).
    В этом случае ошибка будет
    минимальной, при условии визита женщины
    до 12 недель беременности.

  5. По
    началу дородового отпуска, прибавляя
    10 недель (дородовый отпуск в 30 недель
    беременности).

  6. Посредством
    УЗИ:
    Во
    І-м
    триместре для этого используют средний
    диаметр плодного яйца, копчиково-теменной
    размер эмбриона;

Во
ІІ-м
триместре проводят биометрию плода
(фетометрию) с измерением бипариетального
размера головки
(БПР); окружности или диаметра живота,
длины бедра плода

6. Определение массы плода

Цель:
иметь возможность оценить соответствие
массы плода гестационному возрасту,
своевременно диагностировать макро- и
микросомию.

Материальное
обеспечение:
кушетка, сантиметровая лента, стандартная
вычислительные таблицы, результаты УЗ
исследования.

1.
Стандартных вычислительных таблиц

2.
По данным УЗИ: корреляционная связь
суммы показателей БПР ДБ
ДЖ
и массы плода.

В
представленной формуле

БПР
— бипариетальный размер головки плода;
ДБ
— длина
бедра;

ДЖ
— диаметр живота.
3. Посредством формулы
Лебедева: ОЖ х ВДМ = n
± 200, где

ОЖ
— это окружность живота в см;
ВДМ
— высота стояния дна матки над лоном;


Начало сантиметровой ленты прижать к
верхнему краю симфиза,


Окружность живота измерить на уровне
пупка.

Влагалищное исследование.

Цель:
оценить зрелость родовых путей, состояние
плодного пузыря, расположение предлежащей
части, рельеф костного таза, характер
выделений.

Материальное
обеспечение:
кушетка или гинекологическое кресло,
стерильные перчатки, ватные шарики,
0,5% спиртовой раствор хлоргексидина.

Исследование
проводится на кушетке или гинекологическом
кресле при соблюдении правил асептики
и антисептики.
Наружные половые органы обработать
0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.
Руки вымыть водой с мылом, потом обработать
0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.
Исследование сделать двумя, введенными
во влагалище пальцами левой руки, после
разведения половых губ. Определить
следующее:

  1. Состояние
    мышц, которые поднимают задний проход
    — степень их развития;

  2. Состояние
    влагалища — широкое, узкое, короткое,
    наличие перегородки или каких-либо
    образований;

  3. Состояние
    шейки матки — укороченная, сглажена,
    раскрытие маточного зева — нет, есть.
    Не определяются ли впределах
    зева петли пуповины, плацентарная
    ткань, мелкие части плода;

  4. Состояние
    плодного пузыря — целый, отсутствует,
    плоский, напряженный вне схваток;

  5. Предлежащую
    часть: головка, ягодицы — где находятся,
    родничок, швы, их расположение
    относительно позвоночника
    или лона;

  6. Состояние
    рельефа костного таза, внутренней
    поверхности лона и крестцовой впадины;
    измерить диагональную коньюгату.

  7. Характер
    выделений из влагалища: количество,
    цвет, запах и др.

  8. Санация
    влагалища 0,5% спиртовым раствором
    хлоргексидина.

Специальные методы исследования.

Осмотр в зеркалах

Вагинальное

Признак Снегирева –

изменение консистенции

во время пальпации –

размягченная матка

несколько уплотняется

Признак Губарева — Гауса

–смещаемость шейки

Признак Гентера –

перегиб матки к переди и

гребневидное утолщение

по передней стенке матки

Увеличение

матки – после

5-6 недель

Признак

Горвица-Гегара

– размягчение

матки в области

перешейка –

пальцы рук

сходятся

Признак Пискачека

– ассиметрия матки,

выпячивание одного из

углов.

факт беременности

маркеры хромосомной патологии

осложнения беременности

многоплодную беременность

срок беременности

пороки развития плода

определения срока гестации

контроля за состоянием и развитием

плода,

оценки его зрелости,

установлении его массы и роста,

определения количества околоплодных

вод,

пола плода,

пороков его развития и др.

Цель:
овладеть
методами исследования, позволяющими
оценить состояние внутренних половых
органов, осуществить другие диагностические
и лечебные манипуляции.

Гинекологическое
кресло, зеркала Симса и Куско, плоский
подъемник, стерильные перчатки, корнцанг,
вазелин, напальчник.

Походка
– при расхождении симфиза у таких
больных имеется утиная походка.

Рост
– при росте пациентки 152 см можно
предположить наличие узкого таза и
высокую вероятность генетических
нарушений.

Вес
– менструации появляются при весе 42-44
кг (когда жировая клетчатка составляет
16% от массы тела). При весе более 90 кг,
пансепри
нормальном росте, можно заподозрить
наличие у данной больной эндокринной
патологии (гипоталамический синдром),
что ведёт к нарушению менструального
цикла и появлению маточных кровотечений.
При пониженной массе тела также происходит
нарушение менструального цикла.

Пальпация;

Перкуссия;

Аускультация.

соотношение
больших и малых половых губ – в норме,
малые половые губы прикрыты большими
половыми губами;

размеры
клитора – может быть клиторомегалия –
увеличение размеров клитора при
гиперандрогенемии;

состояние
Бартолиньевых желез – так как могут
формироваться кисты Бартолиньевых
желез.

осмотр
в зеркалах
при этом оценивается состояние влагалища
и шейки матки. Рак шейки матки относится
к визуальным формам рака, так как его
легко можно увидеть при осмотре шейки
матки в зеркалах.

опухоли
яичника (справа или слева от матки
пальпируется подвижное эластическое
образование);

миомы матки;

патологического
процесса в параметрии;

патологического
процесса параректальной клетчатке;

патологического
процесса в ретровезикальной клетчатке.

ректовезикальное
исследование.

1. Зеркальное обследование

  1. подготовка
    пациентки для обследования: объяснить
    пациентке необходимость проведения
    манипуляции; получить разрешение на
    проведение манипуляции; предложить
    лечь на гинекологическое кресло;
    обработать наружные половые органы.

  2. подготовить
    все необходимое для обследования:
    подготовить стерильные влагалищные
    зеркала: желобоватое Симса и плоский
    подъемник или створчатое Куско; надеть
    стерильные перчатки.

  3. проведение
    обследования с помощью желобоватого
    зеркала Симса и плоского подъемника:


первым и вторым пальцами левой руки
развести большие половые губы;

  • в
    правую руку взять желобоватое зеркало
    Симса;

  • ввести
    зеркало поперечным размером в длину
    половой щели;

  • во
    влагалище повернуть зеркало на 90°
    рукояткой вниз и немножко оттянуть
    заднюю стенку влагалища;

  • таким
    же способом ввести подъемник;

  • подтянуть
    переднюю стенку влагалища;

  • осмотреть
    обнаженную шейку матки;

  • вывести
    зеркала в обратном направлении;

  • выводя
    зеркала осмотреть стенки влагалища.

4)
проведение обследования с помощью
створчатого зеркала Куско:

  • первым
    и вторым пальцами левой руки развести
    большие половые губы;

  • в
    правую руку взять створчатое зеркало
    Куско;

  • ввести
    зеркало в составленном состоянии в
    поперечном размере в длину половой
    щели во влагалище;

  • во
    влагалище повернуть зеркало на 90°
    кремеелькой книзу и развести створки,
    зафиксировать их;

  • осмотреть
    обнаженную шейку матки;

  • вывести
    зеркало, закрыв перед этим створки;

  • выводя
    зеркала, осмотреть стенки влагалища.

5) дезинфекция
оснащения:


  • перчатки, ватные тампоны, корнцанг,
    зеркала положить в дезинфицирующий
    раствор;


  • пеленку положить в мешок с грязным
    бельем;


  • гинекологическое кресло протереть
    дезинфицирующим раствором.

5. Ректовагинальное обследование.

1) подготовка
пациентки и всего необходимого для
обследования:

  • предложить
    лечь на гинекологическое кресло;
    приготовить стерильные перчатки и
    напальчник; приготовить вазелин;
    обработать наружные половые органы;

2) проведение
обследования:

  • надеть
    перчатки и напальчник;

  • второй
    палец опустить в вазелин;

  • предложить
    пациентке потужиться;

  • во
    время потуги ввести средний палец в
    прямую кишку, а указательный во влагалище;

  • «внешнюю»
    руку разместить на передней брюшной
    стенке в проекции тела матки;

  • обследовать
    необходимые структуры.

3)
дезинфекция оснащение:

  • перчатки
    и напальчник, ватные шарики, корнцанг
    положить в дезинфицирующий раствор;

  • пеленку
    положить в мешок с грязным бельем;

  • гинекологическое
    кресло протереть дезинфицирующим
    раствором.

Гормональные исследования

Определение гормонов

крови – прямой метод

Реакция Цондека –

Ашгейма – определение

гонадотропных гормонов

в моче

Экспресс метод – по моче

Амниоскопия

Амниоцентез

Кордоцентез

Гормональные исследования применяются для выявления причин нарушения менструальной функции с целью определения уровня поражения (гипоталамус — гипофиз — надпочечники — яичники — матка).

Для дифференциальной диагностики уровня нарушений применяется и ряд функциональных проб: проба с рилизинг-фактором, с хориогонином, с эстрогенами, с кломифеном, с АКТТ.

Оценить результаты узи.

Цель—
овладеть
методами, позволяющими контролировать
рост и развитие фолликулов, диагностировать
опухоли матки, придатков, аномалии
развития матки, эндометрия, воспалительный
процесс.

Материальное
обеспечение: фотограммы,
описание УЗИ.

  1. исследования
    проводят трансабдоминально при
    наполненном мочевом пузыре;

  2. исследования
    проводят трасвагинально при пустом
    мочевом пузыре;

  • обратить
    внимание на размеры матки ( норма
    65-51-36мм);

  • обратить
    внимание на размеры яичников ( норма
    29-28-19 мм). У здоровых женщин размеры
    яичников равны одной трети поперечного
    размера матки;

  • происхождение
    объемных образований в брюшной полости;

  • аномалии
    развития половых органов;

  • патологические
    образования;

  • локализацию
    внутриматочной спирали (при ее наличии);

  • рост
    фолликулов при стимуляции овуляции.
    Увеличение размера фолликула до 20-26 мм
    на 13 день цикла и резкое уменьшение 14
    день с появлением жидкости в позадиматочном
    пространстве говорит об овуляции

18. Достоверные признаки беременности

Прощупывание частей

плода

Выслушивание сердечных

тонов плода

Ощущение шевеления плода

исследуемым лицом

Рентгенологическое

изображение скелета плода

– сейчас только по

жизненным показаниям

матери (например: перелом

костей таза,

злокачественная опухоль

костей таза и т.д.)

ЭКГ или ФКГ плода

УЗИ плода – самый

достоверный метод

Кольпоскопия

Цель-
произвести детальный осмотр влагалищной
части шейки матки, стенок влагалища и
вульвы.

Гинекологическое
кресло, кольпоскоп, зеркало Симса,
плоский подъемник, пулевые щипцы,
анатомический пинцет, ватные шарики,
3% раствор уксусной кислоты, раствор
Люголя.

Методика
выполнения

а)
подготовка пациентки к исследованию:

  • предложить
    опорожнить мочевой
    пузырь;

  • предложить
    лечь на гинекологическое кресло;

  • обработать
    наружные половые органы дезинфицирующим
    раствором;

б) подготовить
все необходимое для обследования:

  • на
    стерильной пеленке
    разместить стерильные инструменты:
    влагалищные зеркала, щипцы Мюзо,
    корнцанг, перчатки и перевязочный
    материал;

  • разместить
    рядом раствор
    Люголя, 3% раствор
    уксусной кислоты;

в)
проведение кольпоскопии

  • обнажить
    шейку матки в зеркалах;

  • обработать
    шейку матки сухими ватными шариками;

  • произвести
    простую кольпоскопию

  • удалить
    ватными шариками, смоченными 4% раствором
    бикарбоната натрия, шеечную слизь;

  • осушить
    сухими ватными шариками шейку матки

  • обработать
    шейку матки 3% раствором уксусной
    кислоты

  • обработать
    шейку матки раствором Люголя

  • учесть
    результаты исследования

г) дезинфекция
оснащения:

  • все
    использованные
    инструменты, материал и перчатки
    положить в дезинфицирующий раствор;

  • пеленку
    положить в мешок с грязным бельем;

  • гинекологическое
    кресло протереть дезинфицирующим
    раствором.

Диагностическое выскабливание полости матки

Бактериоскопическое исследование влагалища шейки матки и уретры проводится методом взятия мазка, нанесенного на предметное стекло с обозначением места, откуда взят мазок (v— влагалище, с — цервикальный канал, u — уретра, r — прямая кишка). Мазок берется с помощью ложечки Фолькмана или пинцетом.

Диагностическое выскабливание полости матки производится обычным методом с последующим гистологическим исследованием соскоба. При этом отдельно изучается соскоб цервикального канала, и полости матки.

Ультразвуковая

диагностика.

Неинвазивность

Безопасность

Высокая

информативность

Относительная

несложность

Эхография.

полная информация о

функциональном

состоянии плода

объективная оценка

развития плода на

протяжении всей

беременности

диагностика

патологических

изменения фетоплацентарной системы

на самых ранних этапах

развития.

29. Причинно-следственные связи между преждевременным созреванием плаценты, плацентарной недостаточностью и задержкой внутриутробного разв

Толщина плаценты.

Измерение ее имеет большое

практическое значение в диагностике

различных осложнений беременности. В

зависимости от патологии беременности

может отмечаться как уменьшение, так и

увеличение толщины плаценты.

Площадь плаценты

H. Holand c соавт. (1980), с помощью УЗИ

определили площадь плаценты. При

осложненном течении беременности

нередко наблюдается уменьшение

площади плаценты.

Эхоструктура плаценты и степень

ее зрелости. Ультразвуковая оценка

зрелости плаценты, предложенная P.

Grannum и соавт. в 1979 году,

которые выделили 4 стадии зрелости

плаценты и провели их корреляцию

со степенью зрелости легких плода,

долгие годы является наиболее

признанной и распространенной.

К эхографическим критериям

преждевременного созревания

II стадии зрелости до 32 недель,

III стадии до 36 недель беременности

III cтадии до 34 недель встречается в

13,5 раз чаще у беременных,

родивших детей массой тела менее

2500 г.

фето-плацентарной

недостаточности,

фетоплацентарной

допплерометрии.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Женский сайт