Онкогинекология. Трофобластическая болезнь

Эпидемиология

ТБ встречается в разных регионах мира с неодинаковой частотой. В США она возникает в 1 случае из 1200 беременностей, в странах Юго-Восточной Азии и Латинской Америки — в 1 из 200 беременностей.

По данным Российского онкологического центра, средний возраст пациенток с ТБ составляет 30 лет.

■ полный пузырный занос (ПЗ) — 72,2% случаев;

■ хориокарционома — 17,5%;

■ частичный ПЗ — 5%;

■ возраст матери старше 40 лет;

■ браки между близкими родственниками;

■ недостаточное поступление с пищей витамина А и животных жиров.

Хорионкарцинома — злокачественная форма трофобластической болезни

Международная классификация различает доброкачественные формы трофобластической болезни (частичный и полный пузырный занос) и злокачественные неоплазии (инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль). Злокачественные неоплазии могут иметь неметастазирующее и метастазирующее клиническое течение низкой либо высокой степени риска.

Согласно клинической классификации FIGO, выделяют следующие стадии трофобластической болезни:

  • I – локализация трофобластического новообразования ограничена маткой
  • II – трофобластическая неоплазия распространяется на широкую связку матки, придатки, влагалище, но ограничивается гениталиями.
  • III – кроме поражения половых органов, определяются метастазы в легкие
  • IV – кроме легочных метастазов, определяются поражения селезенки, почек, ЖКТ, печени, головного мозга.

Различные формы трофобластической болезни рассматриваются онкогинекологией как единый этиопатогенетический процесс. Среди этиологических предпосылок трофобластической болезни не исключаются особые свойства яйцеклетки, влияние вирусов (в частности, вируса гриппа) на трофобласт, иммунологические факторы, повышение активности гиалуронидазы, хромосомные аберрации, дефицит белка.

Замечено, что вероятность развития трофобластической болезни в 5 раз выше у женщин старше 40 лет, чем у женщин до 35 лет. Среди других факторов риска выделяют наличие в анамнезе эпизодов самопроизвольного прерывания беременности, абортов, внематочной беременности, родов. В географическом плане трофобластическая болезнь чаще развивается у жительниц Востока, чем у представительниц западных стран.

Шансы на развитие хорионкарциномы значительно возрастают после перенесенного пузырного заноса по сравнению с нормально протекающей беременностью. В свою очередь, вероятность развития инвазивного пузырного заноса выше после полной формы пузырного заноса, чем после частичной. Трансформация структур трофобласта может развиваться в процессе беременности (нормальной или эктопированной) либо после завершения гестации (родов, выкидыша, аборта).

Клиника пузырного заноса характеризуется влагалищными кровотечениями (90%); превышением размеров матки должной величины, соответствующей сроку гестации (50%); двусторонними текалютеиновыми кистами более 8 см в диаметре (до 40% случаев). Течение пузырного заноса может осложняться токсикозом беременных (неукротимой рвотой), артериальной гипертензией, преэклампсией, признаками гипертиреоза (гипертермией, тахикардией и др.), разрывом овариальных кист, профузным кровотечением. В редких случаях при данной форме трофобластической болезни развивается ТЭЛА, ДВС-синдром.

Клиническими особенностями инвазивного пузырного заноса служит инфильтративный рост, высокая вероятность трансформации в хорионкарциному, в трети случаев — метастазирование в вульву, влагалище, легкие. Трофобластическая хорионкарцинома способна глубоко инфильтрировать и разрушать стенку матки, поэтому обычно первым проявлением данной формы трофобластической болезни служит массивное кровотечение. Хорионкарцинома обладает высокой частотой метастазирования в легкие, органы малого таза, печень, селезенку, головной мозг, почки, желудок, обуславливая соответствующую клиническую симптоматику.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа обладает инфильтрирующим ростом, что сопровождается разрушением серозного покрова матки, кровотечениями; может метастазировать во влагалище, брюшную полость, головной мозг. Эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль чаще имеет локализацию в области дна матки и в цервикальном канале, что может проявляться признаками, типичными для рака тела или шейки матки. Данная форма трофобластической болезни нередко манифестирует спустя несколько лет после беременности, заявляя о себе наличием отдаленных метастазов.

В связи с наличием метастазов могут отмечаться головные боли, боли в грудной клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты, желудочные кровотечения, кишечная непроходимость, парезы, интоксикация, анемия, кахексия и т. д. При различных формах трофобластической болезни могут возникать боли в животе, связанные с прорастанием опухолью параметрия, сдавлением нервных стволов, перфорацией матки, разрывом или перекрутом ножки кисты.

В анамнезе у всех пациенток с трофобластической болезнью отмечается беременность, завершившаяся абортами (искусственными или самопроизвольными), родами, тубэктомией по поводу внематочной беременности. Большинство пациенток жалуется на аменорею, ациклические маточные кровотечения, олигоменорею, меноррагии, боли в животе или груди, головную боль, кровохарканье, кашель. Во время гинекологического исследования обнаруживаются увеличенные размеры матки, не соответствующие должному сроку беременности или послеродового периода. Нередко гинекологу удается пропальпировать опухолевые узлы в матке, малом тазу, влагалище.

Использование трансвагинального УЗИ позволяет обнаружить опухоли трофобласта с минимальным размером 4 мм. Патогномоничным признаком трофобластической болезни является обнаружение текалютеиновых кист яичников, часто больших размеров. Концентрация ХГЧ в плазме крови при трофобластической болезни всегда повышена. Важнейшим критерием диагностики трофобластической болезни служит морфологическое исследование тканей, полученных в ходе диагностического выскабливания матки, лапароскопии, иссечения опухолей стенки влагалища, пункции метастазов.

С помощью вспомогательных методов (УЗИ брюшной полости, печени, почек; КТ, ПЭТ, МРТ головного мозга; рентгенографии грудной клетки, КТ легких; тазовой ангиографии) определяются метастазы в малом тазу и отдаленных органах. При выявлении метастазов экстрагенитальной локализации возникает необходимость в консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, нейрохирурга, уролога и т. д.

Лечебная тактика при трофобластической болезни определяется ее формой и стадией. При пузырном заносе производится его вакуум-экстракция с контрольным кюретажем полости матки. Обязательно назначение контрацепции в течение года после удаления пузырного заноса. Химиотерапия при динамическом снижении ХГЧ не назначается. Во всех случаях трофобластической болезни со злокачественным течением показано проведение химиотерапии по одной из схем (метотрексат дактиномицин; этопозид цисплатин; дактиномицин метотрексат цисплатин винкристин).

Хирургическая тактика обоснована при угрожающем кровотечении из первичной опухоли, перфорации стенки матки, резистентности к химиотерапии. У больных репродуктивного возраста возможно выполнение органосохраняющей гистеротомии с иссечением опухолевых тканей; у пациенток, не планирующих деторождение, целесообразно удаление матки методом надвлагалищной ампутации или радикальной гистерэктомии.

После курса терапии осуществляется мониторинг ХГЧ и характера менструального цикла, эхографический контроль, динамическая рентгенография легких, по показаниям – МРТ головного мозга в течение 2-3-х лет. Беременность женщинам, перенесшим трофобластическую болезнь, разрешается, не ранее, чем через 12-18 мес. после излечения.

Правильность и своевременность лечения трофобластической болезни гарантирует в абсолютном большинстве случаев хороший прогноз. Химиотерапия позволяет вылечить 100% пациенток с неметастазирующим течением трофобластической болезни и около 70% с метастазирующими формами.

У молодых женщин обычно удается сохранить генеративную функцию. Дальнейшее наблюдение и обследование, ведение менограммы и контрацепция позволяют рассчитывать на успешное протекание последующей беременности. Рецидивы трофобластической болезни наблюдаются в 3-8% случаях.

Патология развивается при наличии аномалий трофобласта – элемента тканей плодного яйца. Ворсины хориона разрастаются, начинается усиленное деление клеток плацентарного ложа. Обычно процесс приводит к смерти плода. В ряде случаев беременность удается сохранить, но тогда начинаются преждевременные роды. Ребенок появляется на свет с серьезными пороками развития и чаще всего погибает.

в гинекологии
Трофобластическая болезнь в гинекологии приводит к усиленному делению клеток плацентарного ложа

Выделяют несколько разновидностей трофобластической болезни:

  1. Пузырный занос. Составляет более 70% случаев патологии. Характеризуется трансформацией ворсин наружной зародышевой оболочки в пузыри, наполненные жидкостью. Занос бывает полным, при котором эмбрион отсутствует, и неполным, когда части его тканей есть в матке. Также выделяют инвазивный пузырной занос, который является злокачественным. Характеризуется разрастанием трофобласта, при этом ворсины хориона сохраняют структуру. Он может давать метастазы.
  2. Хорионкарцинома. Злокачественная опухоль, состоящая из трансформированных эпителиальных клеток хориона, трофобласта и зародышевых клеток. Болезнь быстро дает метастазы и распространяется по всему организму. Она вызывает серьезные поражения плода, которые приводят к выкидышу или замиранию беременности.
  3. Эпителиоидно одноклеточная трофобластическая опухоль. Наиболее редкая трофобластическая опухоль. Формируется из скопления аномальных трофобластов. Вызывает обширный некроз окружающих тканей. Дает метастазы по всему организму вплоть до головного мозга.
  4. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа. Некоторые ученые относят ее к разновидностям хорионкарциномы. Концентрируется в области плацентарной площадки. Отдаленные метастазы дает на поздних этапах.

Каждая из этих разновидностей обладает определенными симптомами. Методы терапии будут различаться.

В гинекологии выделяют 4 стадии поражения:

  1. Новообразование не выходит за пределы матки.
  2. Распространение патологических клеток на придатки и влагалище.
  3. Выход опухоли на границы гениталий.
  4. Метастазирование на другие органы: почки, печень, легкие, головной мозг.

Симптоматика, методы лечения и прогноз на каждой стадии отличаются.

Точные причины болезни не установлены. Существует несколько теорий ее возникновения. Некоторые ученые считают, что виной всему перенесенные вирусные инфекции. Другие склоняются к тому, что проблема заключается в излишней активности ферментов, дефиците белка и ослабленном иммунитете.

Сторонники вирусной теории говорят, что клетки вируса, например, гриппа, вызывают мутацию яйцеклетки. Эмбрион погибает, а патогенные ткани разрастаются. Некоторые считают, что гормоны эстроген, прогестерон и хориогонадотропин, уровень которых растет при беременности, иногда имеют выраженное иммунодепрессивное действие. Женский организм воспринимает плодное яйцо как инородное тело. В этом случае случается выкидыш. Если иммунный ответ слабый, формируется пузырный занос.

в гинекологии
Обнаружение симптомов трофобластической болезни требует немедленного обращения к врачу

Не менее распространенным является мнение о том, что виной всему фермент гиалуронидаза, разрушающий стенки сосудов. В подтверждение тому выступают результаты анализов больных: при пузырном заносе уровень фермента в 7 раз превышает норму, а при злокачественных новообразованиях – в 15 раз. Также популярна теория о том, что при дефиците протеинов в организме матери хромосомы мутируют. Зародыш становится неполноценным, а его клетки вызывают рост новообразований.

Спровоцировать развитие патологии могут следующие факторы:

  • перенесенные аборты, выкидыши, роды;
  • внематочная беременность;
  • позднее половое созревание;
  • трофобластическая болезнь в анамнезе;
  • интоксикация;
  • прием некоторых препаратов, алкоголя и наркотиков во время беременности;
  • диагностированное воспаление внутреннего слоя матки.

Доказано, что эта гестационная патология поражает женщин старше 40 лет в 5 раз чаще. У представительниц западных народов риск заболеть меньше, чем у выходцев с Востока.

Доброкачественную форму заболевания лечат путем удаления новообразований. Для этого используют выскабливание или вакуумную аспирацию. Также прописывают кровоостанавливающие препараты. После процедуры в течение 2 месяцев необходим постоянный врачебный контроль с периодической проверкой уровня хориогонадотропина и УЗИ органов малого таза. Клинические рекомендации включают в себя исследование ХГ каждые 2 недели в течение 3 месяцев, а затем раз в месяц в течение полугода, соблюдение контрацепции на протяжении года.

При удовлетворительных результатах исследований и нормализации менструального цикла в течение 8 недель дополнительное лечение не показано. Но если в течение этого срока симптомы болезни не пропали, а результаты ультразвукового исследования показывают патологические участки в матке, пациентке необходима химиотерапия. Для подтверждения или исключения метастаз в легких делают рентгенографию органов грудной клетки.

При отсутствии положительных результатов терапии и возникновении маточного кровотечения проводят операцию. Она заключается в удалении матки и придатков или надвлагалищная ампутация. Пациенткам репродуктивного возраста может быть проведена органосберегающая операция с иссечением пораженных участков.

трофобластическая болезнь
Показания к операции при трофобластической болезни

Инвазивный пузырный занос, хорионкарциному и другие виды злокачественных новообразований лечат путем химиотерапии. Схема и длительность лечебных мероприятий зависит от точности диагноза и степени поражения внутренних органов. При отсутствии положительного результата от медикаментозного лечения проводят операцию по удалению матки. В обязательном порядке хирургическое вмешательство назначают больным старше 40 лет. Перед операцией проводят 1-2 курса химиотерапии.

Патогенез

Перерождение трофобласта возможно как во время беременности, так и после нее. Возникновение ТБ связано либо с патологией хориального эпителия, либо с нарушением иммунного и гормонального статуса женского организма.

Пузырный занос развивается во время беременности, характеризуется своеобразными патологическими изменениями хориона в виде резкого увеличения размеров ворсин. При полном ПЗ указанные изменения захватывают весь хорион, при частичном ПЗ — только некоторую его часть.

■ влагалище;

Онкогинекология.  Трофобластическая болезнь

■ легкие;

■ головной мозг;

■ параметральную клетчатку. 

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки чаще возникает после нормальной беременности, в 5% случаев — после ПЗ. Встречается весьма редко. В большинстве случаев отмечается доброкачественное течение, однако в 10— 15% приобретает характер злокачественного новообразования. Опухоль устойчива к химиотерапии. Основным методом лечения является хирургический.

Хориокарцинома — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия ворсин хориона.

В большинстве случаев хориокарцинома развивается из клеток пузырного заноса, реже из клеток трофобласта, оставшихся в матке после аборта или родов.

Чаще всего хориокарцинома локализуется в теле матки, реже в области патологической имплантации — в маточной трубе, яичнике или брюшной полости (эктопическая хориокарцинома). Как правило, хориокарцинома локализуется в области нидации плодного яйца, имеет вид опухоли различной величины, синевато-багрового цвета.

trusted-source

Таблица 56.9. Общепринятая классификация стадий злокачественной трофобластической опухоли по критериям FIGO

Рост опухоли может быть экзо- или эндофитным. При экзофитном росте хориокарцинома выступает в полость матки.

Эндофитный рост характеризуется внедрением опухоли в толщу миометрия вплоть до серозной оболочки матки.

Редко опухоль с самого начала расположена в толще стенки матки, иногда образуется несколько очагов хориокарциномы.

Трофобластические клетки обладают способностью разрушать кровеносные сосуды и проникать в их просвет, разносясь по организму женщины (гематогенные метастазы в легкие, влагалище, печень, головной мозг). Лимфогенное метастазирование встречается значительно реже. Характерной особенностью опухоли является ее раннее инфицирование и некротизация.

Клинические признаки и симптомы

Наиболее характерные клинические признаки ПЗ:

■ более быстрое, чем при нормальной беременности, увеличение размеров матки (не соответствующее сроку задержки менструации);

■ схваткообразные боли внизу живота;

■ маточное кровотечение (в крови можно обнаружить пузыревидные ворсины хориона).

Нередко развиваются токсикозы беременных.

Клинически хориокарцинома матки проявляется кровяными выделениями из половых путей, которые возникают после перенесенного ПЗ или аборта, реже после родов (иногда через несколько лет); увеличением матки.

При прорастании опухолью серозной оболочки матки возможно внутрибрюшное кровотечение.

При локализации хориокарциномы в маточной трубе отмечаются сильные боли внизу живота, возможно обильное внутрибрюшное кровотечение, обусловленное разрушением серозного покрова маточной трубы.

При метастазах появляются признаки поражения соответствующих органов:

■ метастазы во влагалище (темно-красные узлы) обнаруживают при осмотре с помощью влагалищных зеркал; при разрушении кровеносных сосудов наблюдаются кровяные выделения из влагалища;

■ при метастазах в легкие возникают одышка, боли в грудной клетке, кашель с кровянистой мокротой;

■ при метастазах в головной мозг — головная боль, рвота, парезы и другие неврологические симптомы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностический минимум при подозрении на ТБ включает:

■ физикальное обследование;

■ определение уровня Р-субъединицы хорионического гонадотропина (Р-ХГ) в крови и моче;

■ определение уровня трофобластического Р-глобулина (ТБГ) в сыворотке крови;

■ УЗИ органов брюшной полости, включая малый таз;

■ рентгенографию легких;

■ КТ и МРТ брюшной полости и головного мозга;

■ гистологическое исследование соскоба из полости матки.

Макроскопически при пузырном заносе определяются резко увеличенные отечные ворсинки хориона различной величины с прозрачным содержимым. При микроскопическом исследовании выявляется отек и ослизнение стромы ворсинок хориона, покрывающий их эпителий чаще находится в состоянии резкой пролиферации, значительно реже — дегенерации.

Другой характерной особенностью ПЗ заноса является резкое уменьшение количества или даже полное отсутствие кровеносных сосудов в строме ворсинок хориона.

Хориокарцинома состоит из одних эпителиальных элементов (клетки Лангханса, синцитиальные элементы). Клетки Лангханса имеют полигональную форму, светлую цитоплазму и пузырьковидные ядра, в которых нередко встречаются фигуры митозов. Синцитиальные элементы представляют собой массу цитоплазмы с расположенными в ней ядрами.

Дифференциальный диагноз

При подозрении на ПЗ и хориокарциному необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими состояниями:

■ неполным выкидышем;

■ задержкой частей плодного яйца в матке после аборта;

■ плацентарным полипом.

В случае поражения хориокарциномой маточной трубы необходимо проведение дифференциальной диагностики с внематочной беременностью.

Пузырный занос (полный и частичный)

Пузырный занос следует незамедлительно удалить из матки.

Выбор метода в значительной степени зависит от срока беременности/величины матки. 

Применяют:

■ выскабливание;

■ пальцевое удаление с последующей вакуум-аспирацией содержимого полости матки;

■ медикаментозное родовозбуждение при готовых половых путях;

■ кесарево сечение (в случае неэффективности попыток изгнания ПЗ медикаментозными методами, при больших размерах матки и кровотечении при закрытой шейке матки).

Инвазивный пузырный занос

Инвазивный ПЗ может быть диагностирован только при гистологическом исследовании удаленной матки. Его лечение проводится по схемам, аналогичным таковым у больных хориокарциномой матки.

Хориокарцинома

Профилактика хориокарциномы состоит в рациональном лечении ПЗ с применением по показаниям адъювантной химиотерапии:

■ высокое содержание в-ХГ и ТБГ в сыворотке крови в течение 4—8 недель после удаления ПЗ;

■ повышение уровня в-ХГ и ТБГ, выявляемое при любом из трех исследований в течение 1 месяца;

■ клинические проявления прогрессирования ТБ (не восстанавливается менструальный цикл, увеличиваются размеры матки).

Лечение пациенток с хориокарциномой может включать:

■ хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками или без них);

■ лучевую терапию;

■ химиотерапию.

Оперативное лечение

Показания к оперативному лечению:

■ маточное кровотечение, опасное для жизни пациентки;

■ угроза разрушения стенки матки опухолью;

■ неэффективность химиотерапии. 

Лучевая терапия

Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией может быть использована в качестве дополнительного метода лечения при метастазах в параметральную клетчатку и головной мозг (дистанционное облучение) и во влагалище (внутриполостное облучение).

Химиотерапия

Химиотерапия — один из наиболее распространенных методов лечения хориокарциномы, используется как в качестве монотерапии, так и как один из элементов комбинированного лечения.

Химиотерапию при трофобластических опухолях проводят до исчезновения всех клинических признаков, нормализации уровня в-ХГ в сыворотке крови, в отсутствие остатков опухоли или ее метастазов (по данным УЗИ и рентгеновского исследования). После достижения этих критериев химиотерапия не прекращается, назначают еще 3 профилактических курса по тем же схемам и с такими же интервалами.

Выбор схемы лечения осуществляется в зависимости от определения степени риска развития устойчивости опухоли к химиотерапии по шкале ВОЗ (табл. 56.10).

Таблица 56.10. Шкала ВОЗ для определения риска возникновения устойчивости опухоли к химиотерапии

Общее число баллов определяется путем суммирования количества баллов для каждого прогностического признака:

■ менее 5 баллов — риск развития устойчивости опухоли к химиотерапии низкий;

■ 5—7 баллов — умеренный риск развития устойчивости опухоли к химиотерапии;

■ более 8 баллов — высокий риск развития устойчивости опухоли к химиотерапии.

При низком риске может быть проведена монохимиотерапия:

Дактиномицин в/в капельно 300 мкг/м2 1 р/сут, 5 сут, повторные курсы через 2 нед или 

Метотрексат в/в капельно или в/м 0,4 мг/кг 1 р/сут, 5 сут, повторные курсы через 2 нед, или 

в/в капельно или в/м 1 мг/кг1 на 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сут, повторные курсы через каждые 7—10 сут или

Этопозид в/в капельно 50—100 мг/м2 1 р/сут, 5 сут или внутрь 50 мг/м2 1 р/сут, 14 сут, интервал между курсами 10—14 дней. 

При умеренном и высоком риске развития устойчивости опухоли к химиотерапии или неэффективности монохимиотерапии должна проводиться полихимиотерапия по следующим схемам:

Дактиномицин в/в капельно 0,5 мг, на 1-е и 2-е сут

Метотрексат в/в капельно 100 мг/м2, затем в/в капельно в виде 12-часовой инфузии 200 мг/м2, на 1-е сут

Этопозид в/в капельно в виде 30-минутной инфузии 100 мг/м2, на 1-е и 2-е сут

Винкристин в/в капельно 1 мг/м2, на 8-е сут

Циклофосфамид в/в капельно в виде 30-минутной инфузии 600 мг/м2, на 8-е сут

(повторные курсы проводят через 1 неделю после окончания предыдущего) или

Блеомицин в/в капельно или в/м 30 мг 1 р/нед, 12 нед

Цисплатин в/в капельно 20 мг 1 р/сут, 5 сут

Этопозид в/в капельно 100 мг/м2 1 р/сут, 5 сут (курсы повторяют каждые 3 недели)

или

Винбластин в/в капельно 7 мг/м2, на 1-е сут

Ифосфамид в/в капельно 1,2 г/м2 1 р/сут, 5 сут

Цисплатин в/в капельно 20 мг/м2 1 р/сут, 5 сут (курсы повторяют каждые 3—4 недели)

или

Блеомицин в/в или в/м 30 мг 1 р/нед, 12 нед

Винбластин в/в 0,2—0,3 мг/кг, на 1-е и 2-е сут

Цисплатин в/в капельно 20 мг/м2 1 р/сут, 5 сут или 100 мг/м2 на 1-е сут (курсы повторяют каждые 3 недели). 

В случае появления осложнений (см. «Осложнения и побочные эффекты лечения») лечение следует прервать и возобновить его только через 2—3 дня после исчезновения проявлений.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

Опухоль устойчива к химиотерапии. Основным методом лечения является хирургический.

Оценка эффективности лечения

Критерии излеченности ТБ:

■ восстановление менструального цикла;

■ уменьшение размеров матки до нормальных;

■ нормализация содержания в сыворотке крови в-ХГ и ТБГ.

В течение 2 лет после перенесенного ПЗ женщина систематически должна обследоваться гинекологом с периодическим определением в моче и сыворотке крови содержания в-ХГ (1 раз в 2 недели до нормализации показателей и в последующем каждые 6 недель в первые полгода, затем каждые 6 недель в последующие полгода).

Обязательным является ведение дневника менструаций для оценки особенностей менструальной функции.

При хориокарциноме после окончания химиотерапии в течение 2 лет осуществляют регулярное наблюдение за пациенткой, которое включает:

■ ведение дневника менструаций;

■ гинекологическое исследование и осмотр молочных желез ежемесячно на 1-м году, один раз в 3 месяца на 2-м году, 1 раз в 4 месяца на 3-м году и 2 раза в год на 4-м и 5-м году, затем 1 раз в год;

■ УЗИ малого таза и рентгенография легких 1 раз в 2 месяца на 1-м году и далее 1 раз в год;

■ ежемесячное определение в-ХГ на 1-м году, 1 раз в 3 месяца на 2-м году, 1 раз в 4 месяца на 3-м году и 2 раза в год на 4-м и 5-м году, затем 1 раз в год.

Обязательна гормональная контрацепция в течение 2 лет.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты химиотерапии:

■ лейкопения;

■ тромбоцитопения;

■ стоматит;

■ гастрит;

■ энтероколит;

■ кожная сыпь.

Ошибки и необоснованные назначения

Основным методом лечения больных трофобластическими опухолями является химиотерапия. Однако в клинической практике при этой патологии нередко производятся необоснованные хирургические вмешательства, обусловленные постановкой неверного диагноза (подслизистая миома матки, внематочная беременность).

Прогноз

Прогноз при ПЗ серьезен из-за опасности развития хориокарциномы. Женщине следует предохраняться от беременности в течение года. Повышение содержания в-ХГ в течение 2 лет после перенесенного ПЗ указывает на необходимость тщательного обследования для исключения хориокарциномы.

Частота излечения пациенток с хориокарциномой при I стадии составляет 96,7%, при II стадии — 85,7%, при III стадии — 52,6% и при IV стадии — 7,1%.

Диагностика трофобластической болезни

Диагностика трофобластической болезни основана на:

  • изучении анамнеза;
  • оценке клинических симптомов при беременности;
  • ультразвуковой томографии органов малого таза;
  • определении сывороточного уровня бета-хорионического (ХГ) гонадотропина.
  • УЗИ брюшной полости и других органов, КТ, МРТ и ПЭТ головного мозга, рентгенографии грудной клетки, позволяющих выявить метастазы.

При изучении причин и факторов риска данного заболевания было выявлено, что трофобластическая опухоль возникает чаще у женщин определенного возраста, с характерным анамнезом и акушерской историей, определенную роль в этом играет также географический фактор. Таким образом, к обстоятельствам риска можно отнести:

  • возраст от 20 до 50 лет, самый опасный период начинается после 40;
  • повторные беременности;
  • самопроизвольные выкидыши в анамнезе.

Среди женщин, проживающих в странах Востока, частота встречаемости данной патологии гораздо выше, чем у западных. Те пациентки, у которых уже диагностировали ранее пузырный занос, риск развития инвазивного заноса и хоронкарциномы повышается. Вероятность метастазирования увеличивается у тех женщин, у которых симптомы заболевания и латентный период длятся дольше.

  • изучение и сбор анамнеза;
  • гинекологический осмотр пациентки;
  • ультразвуковое сканирование;
  • цветовое допплерокартирование;
  • рентгенографическое исследование области таза и грудной клетки;
  • гормональные исследования на определение в крови уровня ХГЧ, эстрогенов, плацентарного лактогена, хорионического тиреотропина, альфафетопротеина.

При возникновении трофобластической болезни в 90% случаев возникает влагалищное кровотечение. Вместе с кровью выделяются пузырьки. Обильные кровопотери приводят к анемии. Присутствуют отеки, слабость и общее недомогание, боли в животе. При осложнениях появляются следующие симптомы:

  • артериальная гипертензия;
  • сильный токсикоз с неукротимой рвотой;
  • тахикардия;
  • повышение температуры тела;
  • патологические выделения из сосков.

Если опухоль дает метастазы в легкие, возникает кашель и выделяется мокрота с прожилками крови. При поражении головного мозга ухудшается зрение, женщину мучают головные боли. Вовлечение в процесс желудочно-кишечного тракта сопровождается болями в животе, желудочно-кишечными кровотечениями. Метастазы в почках приводят к появлению крови в моче.

Для выявления пузырного заноса проводят ультразвуковое исследование. В большинстве случаев матка оказывается больше, чем должна быть на данном сроке. Но иногда при частичном заносе детородный орган не увеличивается или даже становится меньше. УЗ картина специфическая, ее достаточно для постановки диагноза. Дополнительно назначают анализ мочи на уровень ХГЧ. При заболевании он может превышать норму в десятки раз.

в гинекологии
Признаки пузырного заноса на УЗИ

При подозрении на хорионкарциному проводят гинекологический осмотр. Он должен показать цианоз слизистой влагалища и шейки матки, метастазы в виде темно-красных бугорков и сероватые узелки в некротических тканях. Матка увеличена, ее стенки более мягкие, в области придатков прощупываются кисты. Также необходимо УЗИ. Оно показывает локализацию новообразования.

Проводят анализы на наличие белков и уровень гормона ХГЧ. В ходе диагностического выскабливания берутся ткани для биопсии. При подозрении на метастазы проверяют головной мозг, легкие, брюшную полость и почки путем УЗИ, компьютерной томографии или рентгенографии.

Дифференциальный диагноз

■ более быстрое, чем при нормальной беременности, увеличение размеров матки (не соответствующее сроку задержки менструации);

■ схваткообразные боли внизу живота;

■ маточное кровотечение (в крови можно обнаружить пузыревидные ворсины хориона).

Онкогинекология.  Трофобластическая болезнь

Нередко развиваются токсикозы беременных.

Клинически хориокарцинома матки проявляется кровяными выделениями из половых путей, которые возникают после перенесенного ПЗ или аборта, реже после родов (иногда через несколько лет); увеличением матки.

При прорастании опухолью серозной оболочки матки возможно внутрибрюшное кровотечение.

При локализации хориокарциномы в маточной трубе отмечаются сильные боли внизу живота, возможно обильное внутрибрюшное кровотечение, обусловленное разрушением серозного покрова маточной трубы.

■ метастазы во влагалище (темно-красные узлы) обнаруживают при осмотре с помощью влагалищных зеркал; при разрушении кровеносных сосудов наблюдаются кровяные выделения из влагалища;

■ при метастазах в легкие возникают одышка, боли в грудной клетке, кашель с кровянистой мокротой;

■ при метастазах в головной мозг — головная боль, рвота, парезы и другие неврологические симптомы.

■ физикальное обследование;

■ определение уровня Р-субъединицы хорионического гонадотропина (Р-ХГ) в крови и моче;

■ определение уровня трофобластического Р-глобулина (ТБГ) в сыворотке крови;

■ УЗИ органов брюшной полости, включая малый таз;

■ рентгенографию легких;

■ КТ и МРТ брюшной полости и головного мозга;

■ гистологическое исследование соскоба из полости матки.

Онкогинекология.  Трофобластическая болезнь

Макроскопически при пузырном заносе определяются резко увеличенные отечные ворсинки хориона различной величины с прозрачным содержимым. При микроскопическом исследовании выявляется отек и ослизнение стромы ворсинок хориона, покрывающий их эпителий чаще находится в состоянии резкой пролиферации, значительно реже — дегенерации.

Другой характерной особенностью ПЗ заноса является резкое уменьшение количества или даже полное отсутствие кровеносных сосудов в строме ворсинок хориона.

Хориокарцинома состоит из одних эпителиальных элементов (клетки Лангханса, синцитиальные элементы). Клетки Лангханса имеют полигональную форму, светлую цитоплазму и пузырьковидные ядра, в которых нередко встречаются фигуры митозов. Синцитиальные элементы представляют собой массу цитоплазмы с расположенными в ней ядрами.

■ неполным выкидышем;

■ задержкой частей плодного яйца в матке после аборта;

■ плацентарным полипом.

В случае поражения хориокарциномой маточной трубы необходимо проведение дифференциальной диагностики с внематочной беременностью.

Трофобластические опухоли проявляют себя в основном кровотечениями из половых путей. Их характер может быть различным:

  • обильные;
  • умеренные;
  • длительные;
  • усиливающиеся;
  • внезапные;
  • со светлыми промежутками.

Если после первого выскабливания кровотечение не прекращается, необходима повторная манипуляция, и часто не одна. Разнообразный характер кровотечений может объясняться тем, что трофобластические опухоли расположены в разных участках матки. Выделения могут быть не только кровянистыми, но и гнойными, слизистыми, серозными, с отталкивающим запахом из-за процессов распада и инфицирования опухоли. Обильные и длительные кровянистые выделения приводят к развитию анемии.

В течение 2 недель после образования пузырного заноса в половине случаев на яичниках образуются лютеиновые кисты. Они могут достигать больших размеров и заполнять собой область малого таза. После удаления заноса в течение 3 месяцев происходит регресс этих образований на яичниках.

Возникновение боли можно объяснить различными причинами:

  • заполнение и растяжение матки опухолевыми массами;
  • прорастание опухоли в стенки матки;
  • сдавливание нервных стволов;
  • перфорация матки;
  • перекрут лютеиновых кист;
  • метастазы хорионкарциномы во влагалище, почки, печень, тонкую кишку, селезенку, легкие или головной мозг.

При метастазировании проявляются следующие клинические симптомы:

  • кашель с кровью и мокротой;
  • слабость и истощение;
  • паралич;
  • кишечные кровотечения;
  • непроходимость кишечника.

Основной путь метастазирования — гематогенный (через кровь).

Болезнь проявляется наличием признаков беременности — менструации отсутствуют, матка увеличивается в размерах (часто значительно больше предполагаемого срока беременности), увеличиваются молочные железы. Затем к аменорее присоединяются кровянистые выделения из половых путей.

Симптомы ПЗ, которые выявляются на сроке до 18 недели, включают:

  • в 90 % случаев влагалищное кровотечение;
  • в 50 % случаев увеличение размеров матки, превышающее срок беременности;
  • наличие в 20 – 40 % двухсторонних тека-лютеиновых кист от 8 см и более.

Онкогинекология.  Трофобластическая болезнь

При развитии осложнений может появляться:

  • токсикоз беременных, сопровождающийся неукротимой рвотой;
  • артериальная гипертензия;
  • преэклампсия;
  • гипертиреоз, который проявляется тахикардией, гипертермией и др.;
  • разрывом овариальных кист и профузным кровотечением.

Признаками хориокарциномы и ТОПЛ являются кровотечения и появление метастаз, которые часто сопровождаются болевыми ощущениями.

Самочувствие у человека при трофобластической болезни постепенно ухудшается — снижается масса тела, появляется слабость и тошнота, пропадает аппетит. Возможны головные боли, кашель, парезы и др. симптомы, связанные с появлением метастаз.

Инвазивный пузырный занос

Пузырный занос следует незамедлительно удалить из матки.

Выбор метода в значительной степени зависит от срока беременности/величины матки. 

■ выскабливание;

■ пальцевое удаление с последующей вакуум-аспирацией содержимого полости матки;

■ медикаментозное родовозбуждение при готовых половых путях;

■ кесарево сечение (в случае неэффективности попыток изгнания ПЗ медикаментозными методами, при больших размерах матки и кровотечении при закрытой шейке матки).

Инвазивный ПЗ может быть диагностирован только при гистологическом исследовании удаленной матки. Его лечение проводится по схемам, аналогичным таковым у больных хориокарциномой матки.

Трофобластическая болезнь в виде пузырного заноса не является истинной опухолью. В гинекологии эту патологию дифференцируют от инвазивной формы и хорионэпителиомы. Но при этом все формы заболевания считают взаимосвязанными стадиями одного процесса.

Сам по себе пузырный занос — это патологические изменения ворсинок хориона и плаценты, их преобразование в пузырьковую ткань. Многочисленные пузырьки разного размера заполнены жидкостью и замещают плаценту. Каждый пузырек — это увеличенная из-за отека ворсинка хориона.

Такие образования могут располагаться в полости матки или проникают в ткани, образующие ее стенку. В некоторых случаях исчезают кровеносные сосуды, эпителий, зародышевая ткань, а последовательность слоев трофобласта полностью нарушается.

Трофобластическая болезнь

Обнаруживают патологию в I триместре беременности. При полном пузырном заносе зародыш погибает. Если занос частичный, то беременность может продолжаться до родоразрешения с рождением жизнеспособного плода. Но в большинстве случаев он гибнет уже на 14–16 неделе. Тогда происходят преждевременные роды, а ребенок гибнет в до- или послеродовом периоде.

Опасность данной патологии состоит в том, что фрагменты увеличенных ворсин могут попадать в венозный ток, легочные капилляры, что, в свою очередь, может привести к отеку легких и окончиться летальным исходом для беременной женщины. После удаления пузырного заноса возможно уменьшение и постепенное исчезновение этих частиц.

Самый тяжелый исход наступает, когда трофобластическая опухоль перерождается в злокачественную хорионкарциному. При неинвазивном пузырном заносе не наблюдается прорастания ворсин в стенки сосудов, отсутствуют очаги некроза тканей и кровоизлияния. Поражается только матка, без метастазов.

Сделать прогноз на основании результатов гистологического обследования невозможно. Существуют определенные факторы риска перерождения пузырного заноса в хорионкарциному. К ним относятся:

  • наличие лютеиновых кист на яичниках;
  • увеличение количества ХГЧ даже после удаления заноса;
  • несоответствие сроков беременности и размеров матки;
  • возраст женщины старше 40 лет.

Поэтому важен каждый этап диагностики, включающей изучение анамнеза, проведение лабораторных анализов и физиологические обследования.

Формы

Форма опухоли может быть разной. Опухолевых узлов может быть несколько, а размеры варьируются от 1–5 мм до 15 см в диаметре. Она не имеет капсулы, ее границы размыты. Она располагается в теле матки, в маточных трубах, яичниках. Возможно также ее развитие из внематочной беременности.

Когда трофобластическая опухоль увеличивается, она заполняет тело матки, сдавливает органы малого таза, ткани, сосуды, нервы. Об этом могут сигнализировать болевые симптомы и прекращение боли. Если хорионкарцинома возникает во время беременности, то это приводит к метастатическому поражению многих органов.

При этом распознать болезнь трудно, симптомов практически нет, а прогноз довольно неблагоприятный.Диагностика соскобов затруднена присутствием некротизированных тканей, трофобластических элементов и сгустков крови. Поэтому необходим анализ уровня ХГЧ. Дифференцировать, какая именно развилась трофобластическая болезнь (пузырный, инвазивный занос или хорионкарцинома) тоже сложно.

Трофобластические опухоли могут развиваться не только из трофобласта, но и из других гонад, продуцирующих половые гормоны. Тогда они располагаются в легких, эпифизе, средостении, желудке, забрюшинном пространстве, мочевом пузыре. Установить связь с беременностью в данном случае невозможно.

Причиной проявления большинства ЗППП являются вирусные инфекции, которые проявляются из-за ослабленного иммунитета! Самой распространенной причиной подавления иммунитета являются ПАРАЗИТЫ! Научно доказано, что паразиты есть в каждом человеке и проявляется это следующими симптомами:

  • постоянная общая усталость;
  • сонливость;
  • недомогание;
  • периодические безпричинные боли в внутренних органах;
  • депресивное состояние

Если у вас есть хотя бы 2 симптома из перечисленных — возможно у вас в организме паразиты! Рекомендуем вам пропить курс антипаразитного чая, как минимум в профилактических целях

Согласно Международной классификации онкологических болезней 1995 г. к трофобластической болезни относят:

  • Пузырный занос. Он может быть полным (ППЗ) и частичным (ЧПЗ). Полный ПЗ обычно диплоидный, хромосомный набор — 46ХХ (приблизительно 10 % случаев 46ХУ), обе хромосомы – отцовские, признаки зародышевого и эмбрионального развития отсутствуют. В злокачественную форму переходит в 20 % случаев, а выявляется в 72,2% от всех случаев болезни. Частичный пузырный занос всегда триплоидный, содержит 1 материнскую хромосому (обычно — 69ХХУ, 69ХХХ, иногда — 69ХУУ). Наблюдаются элементы нормальной плаценты и плода. Встречается в 5% от всех случаев, в злокачественную форму переходит в 5 % от всех случаев ЧПЗ.
  • Инвазивный пузырный занос (ИПЗ), который морфологически подтверждается только в метастатическом очаге или удаленной матке. Выявляется в 5-6% случаев.
  • Хориокарциному или хорионэпителиому. Хориокарцинома является смешанной структурой без ворсинок, которая состоит из эпителия трофобласта с включениями элементов цитотрофобласта, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена. Наблюдается в 17,5% от всех случаев заболевания. Хорионэпителиома относится к злокачественным опухолям, которые образовываются из эпителиальных клеток хориона.
  • Хориокарциному в сочетании с тератомой (образующаяся из гоноцитов опухоль, которая может содержать волосы, мышечную или костную ткань и др.) или с образующимся из герминогенного эпителия гонад эмбриональным раком.
  • Злокачественную тератому трофобластическую.
  • Трофобластическую опухоль плацентарной площадки (ТОПЛ), которая состоит из клеток цитотрофобласта и развивается из трофобласта плацентарного ложа. Может быть низкой и высокой степени злокачественности.

Ориентируясь на клиническое течение болезни, заболевание может быть отнесено к:

  • доброкачественным;
  • злокачественным (выделяют неметастазирующую и метастазирующую форму с низкой или высокой степенью риска).

Согласно Международной классификации FIGO 1992 г. выделяют:

  • I стадию, при которой метастазы отсутствуют, а область поражения ограничена маткой;
  • II стадию, при которой присутствуют метастазы во влагалище или в малом тазу;
  • III стадию, при которой выявляют метастазы в легкие;
  • IV стадию, которая характеризуется наличием других отдаленных метастаз.

Химиотерапия

Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией может быть использована в качестве дополнительного метода лечения при метастазах в параметральную клетчатку и головной мозг (дистанционное облучение) и во влагалище (внутриполостное облучение).

Химиотерапия — один из наиболее распространенных методов лечения хориокарциномы, используется как в качестве монотерапии, так и как один из элементов комбинированного лечения.

Химиотерапию при трофобластических опухолях проводят до исчезновения всех клинических признаков, нормализации уровня в-ХГ в сыворотке крови, в отсутствие остатков опухоли или ее метастазов (по данным УЗИ и рентгеновского исследования). После достижения этих критериев химиотерапия не прекращается, назначают еще 3 профилактических курса по тем же схемам и с такими же интервалами.

Выбор схемы лечения осуществляется в зависимости от определения степени риска развития устойчивости опухоли к химиотерапии по шкале ВОЗ (табл. 56.10).

Таблица 56.10. Шкала ВОЗ для определения риска возникновения устойчивости опухоли к химиотерапии

■ менее 5 баллов — риск развития устойчивости опухоли к химиотерапии низкий;

■ 5—7 баллов — умеренный риск развития устойчивости опухоли к химиотерапии;

■ более 8 баллов — высокий риск развития устойчивости опухоли к химиотерапии.

Дактиномицин в/в капельно 300 мкг/м2 1 р/сут, 5 сут, повторные курсы через 2 нед или 

Метотрексат в/в капельно или в/м 0,4 мг/кг 1 р/сут, 5 сут, повторные курсы через 2 нед, или 

в/в капельно или в/м 1 мг/кг1 на 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сут, повторные курсы через каждые 7—10 сут или

Оценка эффективности лечения

■ восстановление менструального цикла;

■ уменьшение размеров матки до нормальных;

■ нормализация содержания в сыворотке крови в-ХГ и ТБГ.

В течение 2 лет после перенесенного ПЗ женщина систематически должна обследоваться гинекологом с периодическим определением в моче и сыворотке крови содержания в-ХГ (1 раз в 2 недели до нормализации показателей и в последующем каждые 6 недель в первые полгода, затем каждые 6 недель в последующие полгода).

Обязательным является ведение дневника менструаций для оценки особенностей менструальной функции.

■ ведение дневника менструаций;

■ гинекологическое исследование и осмотр молочных желез ежемесячно на 1-м году, один раз в 3 месяца на 2-м году, 1 раз в 4 месяца на 3-м году и 2 раза в год на 4-м и 5-м году, затем 1 раз в год;

■ УЗИ малого таза и рентгенография легких 1 раз в 2 месяца на 1-м году и далее 1 раз в год;

■ ежемесячное определение в-ХГ на 1-м году, 1 раз в 3 месяца на 2-м году, 1 раз в 4 месяца на 3-м году и 2 раза в год на 4-м и 5-м году, затем 1 раз в год.

Обязательна гормональная контрацепция в течение 2 лет.

Прогноз

Прогноз при ПЗ серьезен из-за опасности развития хориокарциномы. Женщине следует предохраняться от беременности в течение года. Повышение содержания в-ХГ в течение 2 лет после перенесенного ПЗ указывает на необходимость тщательного обследования для исключения хориокарциномы.

Частота излечения пациенток с хориокарциномой при I стадии составляет 96,7%, при II стадии — 85,7%, при III стадии — 52,6% и при IV стадии — 7,1%.

При своевременной диагностике и своевременных лечебных мероприятиях болезнь проходит без осложнений. При отсутствии метастаз химиотерапия успешна в 100% случаев, а при их наличии – в 70%. После успешной терапии женщина остается способна к зачатию. Рецидивы наблюдаются лишь в 3-8% случаев.

Трофобластическая болезнь заканчивается смертью ребенка и грозит летальным исходом матери. Но эта патология – не приговор. Абсолютное большинство женщин после успешного лечения сохраняют репродуктивную функцию. Главное, не допускать осложнений и обращаться за медицинской помощью при первых признаках заболевания.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Женский сайт