Ведение послеоперационных больных в гинекологии

I. Органосохраняющие операции.

1.
Консервативная миомэктомия
одного или нескольких подбрюшинных,
интерстициальных или субмукозных
миоматозных узлов

1)
при
субсерозной локализации миомы,
узлы которой могут быть на ножке или
широком основании — ножка иссекается
из стенки матки с захватом небольшого
участка тканей матки вокруг нее; рана
на матке ушивается отдель­ными (1-2)
погружными швами для гемостаза и (2-3) —
для перитонизации

2)
при
удалении интерстициально расположенных
узлов
— серозная оболочка матки

рассекается
над узлом (предпочтитель­нее в
поперечном направлении тела матки,
особенно при локализации опухоли в ее
нижних отделах; при наличии не­скольких
узлов разрезы выполняются так, что­бы
их было меньше, а через один разрез можно
было удалить два или более миоматозных
узла) и последний удаляется по­тягиваем
наложенными на него щипцами тупым и
острым путем.

При
удалении интерстициально локализованной
миомы матки нередко вскрывается
ее полость.
Последняя формируется путем ушивания
непрерывным или отдельными швами без
захвата в шов эндометрия (с учетом
профилактики возможного аденомиоза).

При
выполнении пластической органосохраняющей
операции на матке может потребоваться
резекция
ее отдельных участков.
В таких случаях формирование матки
производится из оставшихся лоскутов,
которые выкраиваются в зависимости от
локализа­ции опухоли из передней или
задней стенки. При этом важно со­хранить
достаточную площадь эндометрия, вокруг
которого фор­мируется полость матки
путем соединения участков мышечного
слоя.

В
процессе пластических операций на матке
возможно повреж­дение
углов матки с трубами.
При этом необходимо конец трубы подвести
к полости матки (трубно-маточный
анастомоз). По возможности следует
стре­миться сохранить интактной хотя
бы одну трубу (за исключение случаев,
когда сохранение детородной функции
не важно).

Слишком
травматичные пластические операции на
матке сле­дует выполнять только
для сохранения генеративной функции,
т.к. они сопровождаюся большим количеством
осложнений и требу­ют специфического
послеоперационного ведения больной.

В
особо трудных случаях по оконча­нии
операции показано дренирование брюшной
полости (для свое­временной диагностики
возможного кровотечения).

2. Удаление субмукозных миоматозных узлов матки трансваги­нальным путем.

Ведение послеоперационных больных в гинекологии

1)
при
удалении «рождающихсся» субмукозных
узлов
— шейка матки фиксируется щипцами Мюзо,
узел захватывается абортцангом или
другим инструментом и покручиванием в
одну сторону удаляется («выкручивается»)
или отсекается скальпелем. Как пра­вило,
сосуды, питающие узел, также закручиваются
и кровотече­ния не бывает.

2)
при
удалении низко расположенных «не
рождающихся» субмукозных узлов
— предварительно расширяется цервикальный
канал, после фиксации и низведения
шейки матки щипцами миоматозный узел
захватывается абортцангом и откручивается
или отсекается скальпелем. Это возможно
при низком расположении подслизистого
узла.

3)
при
удалении высоких «не рождающихся»
субмукозных узлов
— после раскрытия цервикального ка­нала
расширителями Гегара произво­дится
раскрытие шейки матки.

Слизистая
на границе влагалища и мочевого пузыря
рассекает­ся полулунным разрезом и
мочевой пузырь отеепаровывается квер­ху.
По расширителю Гегара рассекается
передняя губа шейки мат­ки и внутренний
зев. Через отверстие захватывается
подслизистый узел и откручивается или
отсекается скальпелем.

Во
всех случаях трансвагинального удаления
субмукозной мио­мы матки производится
выскабливание
слизистой матки и после­дующее его
цитологическое исследование с
диагностической целью.

Иногда
при невозможности остановить кровотечение
из области удаленного подслизистого
миоматозного узла приходится выпол­нять
трансабдоминальное удаление матки.

В
настоящее время через влагалище
изложенными методами удаляются в
основном «рождающиеся» субмукозные
узлы матки. В других случаях для удаления
через влагалище субмукозных узлов
используется эндоскопическая
техника
(миомрезектоскоп). В перименопаузальном
периоде при наличии субмукозной миомы
целесообразно произвести радикаль­ное
хирургическое вмешательство (субтотальную
или тотальную ги­стерэктомию).

1)
с
рассечением круглых связок матки,
маточных кон­цов труб и собственных
связок яичников
— этапы отделения от матки круглых связок
и придат­ков с рассечением брюшины
спереди и низведением мочевого пузы­ря
производятся так же, как и при надвлагалищной
ампутации матки без придатков. Дно матки
иссекается конусовидным разре­зом с
основанием, направленным в сторону
шейки, при этом раз­рез доходит до
эндометрия, который максимально
сохраняется.

Мат­ка ушивается: первый
ряд — мышечно-мышечные швы накладыва­ются
без захватывания эндометрия; второй
ряд — непрерывный мышечно-мышечный шов;
третий ряд — серозно-мышечный шов
(перитонизация). Накладывание швов без
захвата эндометрия пре­дусматривает
профилактику аденомиоза. В процессе
ушивания к стенкам матки фиксируются
культи круглых связок матки и ее
придатков.

2)
с
сохранением круглых связок матки,
маточных кон­цов труб и собственных
связок яичников
— иссечение дна матки произво­дится
таким же конусовидным разрезом с
основанием, направленным кверху, с
последующим его ушиванием трехрядны­ми
швами.

4.
Высокая ампутация матки
— выполняется у женщин дето­родного
периода с целью сохранения менструальной
функции. Начальные этапы — как и при
обычной надвлагалищной ампутации матки,
различие состоит в том, что перевязка
сосудистых маточных пучков производится
выше внутреннего зева матки на 3-4 см и
также вы­ше над ними отсекается тело
матки в виде конуса с основанием,
на­правленным кверху, но с сохранением
эндометрия путем его отсепаровки.

Передний листок брюшины освобождается
в виде большо­го подвижного лоскута.
Ушивается культя матки двухрядными
отдельными или непре­рывными швами.
Осуществляется контроль гемостаза.
После фик­сации матки культями круглых
связок и культями придатков мат­ки с
собственными связками яичников
производится перитонизация.

II.
Радикальные операции на матке
— хирургические вмешательства, при
которых удаляют всю матку или большую
ее часть; женщина, перенесшая такую
операцию, лишается детородной и
менструальной функции.

Железистая и железисто-кистозная гиперплазия.

Для
данной патологии характерно исчезновение
деления эндометрия на базальный и
функциональный слои. Между эндометрием
и миометрием сохраняется четкая граница,
количество желез увеличено, их форма и
расположение очень неравномерны. Часть
желез представлена в виде кист, выстланных
однорядным эпителием с четко очерченным
апикальным краем клеток.

Полиловидная
форма железистой гиперплазии (полипоз)
образуется вследствие дальнейшего
прогрессирования базальной гиперплазии.
Слизистая утолщена, представляет собой
кровоточащую ткань с полиповидными
выступами.

Эндометриальные полипы (железистые, железисто-фиброзные).

Форта
полипа чаще округлая или овальная,
имеется разделение на тело и ножку.
Полипы характеризуются разрастанием
покровного и железистого эпителия
вместе с подлежащей тканью. Стрема
состоит из фиброзных и гладкомышечных
элементов. При преобладании фиброзных
элементов над железистыми полипы носят
название железисто-фиброзных.

железы
различной величины, распределены
неравномерно, не отражают фазы
менструального цикла, часть их может
проникать в миометрий (что затрудняет
лечение), в строме множество фиброзных
элементов и расширенных кровеносных
сосудов с утолщенными склерозированными
стенками. Диагностика полипов затрудняется,
если в соскоб попадает не весь полип, а
только его фрагменты.

Лечение больных с атипической формой гиперплазии эндометрия.

Гормонотерапия
при атипической гиперплазии показана
молодым женщинам, а также пожилым,
имеющим значительные сопутствующие
экстрагенитальные заболевания.

Остальным
показано оперативное лечение (экстирпация
матки с придатками).

I
этап. Оксипрогестерон капронат (по 4 мл
(500 мг) 12,5% раствора 3 раза в неделю в
течение 3 мес., затем по 500 элг 2 раза в
неделю на протяжении 3 мес.

II
этап. Эстроген-гестагены с 5 по 25 день
цикла в течение 3 мес.

III
этап. Стимуляция овуляции клостилбегитом
по 50-100 мг с 5 по 10 день цикла в течение 6
мес.

1. Оценка физического и полового развития детей и подростков (морфограмма, половая формула).

При
осмотре девочки особое внимание уделяют
ее внешнему виду, цвету кожных покровов,
телосложению, развитию подкожной жировой
клетчатки, измеряют рост и массу тела,
исследуют пульс и артериальное давление,
оценивают характер оволосения.

В
случае избыточного оволосения определяют
гирсутное число по
шкале выраженности оволосения кожных
покровов Феримана-Голвеи.
В данной шкале оценивается в баллах (от
0 до 4) выраженность оволосения на
различных областях тела (верхняя губа,
подбородок, грудь, верхняя половина
спины, нижняя половина спины, верхняя
половина живота, нижняя половина живота,
бедро, голень, плечо, предплечье).

Вначале
по этой шкале определяют индифферентное
число, равное сумме баллов оволосения
предплечья и голени. Далее вычисляют
гормональное число — сумму баллов
оволосения остальных частей тела.
Суммируя индифферентное и гормональное
числа, получают значение гирсутного
числа (в норме менее 12 баллов).

Степень
полового развития
записывается в следующем виде: МаАхРМen
(половая
формула),
где Ма — молочные железы, Ах — подмышечное
оволосение, Р — лобковое оволосение, Мen
— возраст менархе. Для оценки степени
выраженности вторичных половых признаков
используется четырехбальная система
(0 — Ма0Ах0Р0 — отсутствие подмышечного и
лобкового оволосения, возраст до 10 лет;

1 — Ма1Ах1Р1 — молочные железы представлены
«грудной почкой» — припухание,
увеличение в размерах ареолы, которые
вместе с соском имеют форму конуса,
единичные и прямые волосы в подмышечной
впадине и на лобке, возраст 10 лет; 2 —
Ма2Ах2Р2 — молочные железы конусообразны,
с большой ареолой бледно-розового цвета
и плоским соском — стадия «бутона»,
умеренное подмышечное и лобковое
оволосение, возраст 11-13 лет, 3 — Ма3Ах3Р3
— молочные железы округлой формы, ареола
пигментирована, сосок возвышается над
ней, выраженное подмышечное и лобковое
оволосение («вьющиеся волосы»),
возраст 14 лет и более).

Для
оценки физического развития
используют клиническую антропометрию
по морфограмме, которая представляет
собой номограмму. В ней учитывается: 1)
рост стоя 2) окружность грудной клетки
выше и ниже молочных желез 3) размер таза
(ширина таза и сумма основных его размеров
— d. spinarum, d.cristarum, d.

trohanterica, conjugata externa) 4)
календарный возраст. Полученные данные
наносят на сетку морфограммы. При
нормальном развитии девочки морфограмма
представляет собой прямую линию с
возможными отклонениями в 1,5 сигмы. При
задержке полового развития или
преждевременном половом созревании
морфограмма имеет значительное отклонение
от нормы и позволяет выявить патологические
формы развития.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Женский сайт