ГЛАВА 04. ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ || Внутриутробное развитие плода акушерство и гинекология

КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

Беременность
наступает в результате оплодотворения — слияния зрелых мужской
(сперматозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток.

Созревание мужских и женских половых клеток является сложным многоступенчатым процессом.

Сперматогенез происходит
в извитых семенных канальцах мужских гонад. К периоду половой зрелости
образуются зрелые сперматозоиды, способные к оплодотворению. Полному
созреванию предшествует редукционное деление, в результате которого в
ядре сперматозоида содержится гаплоидный набор хромосом.

Пол
будущего ребенка зависит от того, носителем какой половой хромосомы
является сперматозоид, оплодотворивший яйцеклетку. Яйцеклетка всегда
содержит Х-хромосому. Слияние с яйцеклеткой сперматозоида, содержащего
Х-хромосому, дает начало эмбриону женского пола. При оплодотворении
сперматозоидом, имеющим Y-хромосому, возникает эмбрион мужского пола.

При
половом сношении во влагалище женщины изливается в среднем около 3-5 мл
спермы, в которой содержится 300-500 млн сперматозоидов. Часть
сперматозоидов, в том числе и неполноценных, остается во влагалище и
подвергается фагоцитозу. Этому во многом способствует кислая среда
влагалища, которая неблагоприятна для жизнедеятельности сперматозоидов.

Вместе
со сперматозоидами во влагалище попадают и другие составные части
спермы. Особая роль принадлежит простагландинам. Под их влиянием
усиливается сократительная активность матки и маточных труб, что очень
важно для нормального транспорта гамет.

Из влагалища
сохранившие способность к оплодотворению сперматозоиды поступают в
цервикальную слизь, которая во время полового акта выделяется из
цервикального канала. Слабощелочная реакция цервикальной слизи
способствует повышению двигательной активности сперматозоидов.

Выделение
периодов внутриутробного развития человека (преимплантационный период,
имплантация, органогенез, плацентация, плодный период) важно с точки
зрения реакций эмбриона/плода на воздействие неблагоприятных факторов.

Критическим называют период внутриутробного развития с повышенной чувствительностью зародыша и эмбриона к повреждающим агентам.

Первый критический период приходится на окончание 1-й и всю 2-ю нед гестации.

Бластомерам
зародыша предымплантационного периода свойственны полипотентность и
высокая способность к регенерации, поэтому при по-вреждении отдельных
бластомеров дальнейшее эмбриональное развитие не нарушается. Если
повреждаются многие бластомеры, то, как правило, зародыш погибает. Таким
образом, в этот период развития зародыш либо переносит воздействие
повреждающих факторов без отрицательных последствий, либо погибает
(закон «все или ничего»).

Лишь незадолго до
имплантации в связи с начавшейся дифференцировкой тканей у зародыша
появляется реакция на повреждающее воздействие в виде возникно-вения
аномалий развития.

Второй критический период
приходится на 3-6 нед гестации (имплантация, органогенез, плацентация),
что обусловлено активной дифференцировкой органов и тканей эмбриона, а
также интенсивными процессами синтеза нуклеиновых кислот,
цитоплазматических и мембранных белков и липидов. В эти периоды
онтогенеза под воздействием повреждающих факторов эмбрион может
погибнуть (эмбриолетальный эффект) или у него возникают аномалии
развития.

Критическим периодом является также период
плацентации, когда по-вреждающие факторы могут нару-шить нормальное
развитие аллантоиса и свя-занную с этим процессом васкуляризацию
хориона. Нарушение васкуляризации хориона лежит в основе первичной
плацентарной недостаточности, при прогрессировании которой может
произойти внутриутробная гибель плода.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Урбанизация,
развитие различных отраслей промышленности, связанных с использованием
вредных химических веществ, повышенный уровень радиации, использование
пестицидов и других химикатов в сельском хозяйстве отрицательно влияют
на состояние здоровья населения в целом. Особый риск неблагоприятные
факторы внешней среды представляют для беременных, способствуя
осложненному течению беременности и родов, нарушению физиологических
взаимоотношений между материнским организмом и плодом.

Результатом могут
стать различные формы патологических состояний у плода и
новорожденного. Вызывать нарушения в организме матери и плода могут
также лекарственные препараты, курение, прием алкоголя, употребление
наркотиков, что увеличивает частоту самопроизвольных абортов,
преждевременных родов, тяжелых форм гестозов.

Выраженность
повреждающего воздействия вредных факторов на эмбрион/плод определяется
сроком гестации. Особенно неблагоприятно их воздействие в критические
периоды внутриутробного развития (преимплантация, ранний эмбриогенез и
плацентация). Повреждающий эффект также зависит от дозы и
продолжительности воздействия.

Химические агенты могут
оказывать повреждающее действие на организм плода косвенно, вызывая
изменения в организме матери, и действовать непосредственно при переходе
через плаценту. На производстве на беременных может воздействовать
множество химических соединений. Из них наиболее выраженной
эмбриотоксичностью обладают свинец, ртуть, фосфор, бензол и его
производные, оксиды углерода, фенол, хлоропрен, формальдегид,
сероуглероды, никотин и др.

При воздействии ионизирующей радиации нарушение
эмбриогенеза зависит от стадии внутриутробного развития и дозы
облучения. Воздействие радиации в ранние сроки беременности вызывает
внутриутробную гибель зародыша (эмбриотоксический эффект) и часто
обусловливает самопроизвольный аборт (60-70%).

Ионизирующая радиация в
период органогенеза и плацентации может явиться причиной аномалий
развития плода. У плода наиболее радиочувствительны ЦНС, органы зрения и
система гемопоэза. При лучевых воздействиях в период фетогенеза (после
12 нед беременности) обычно наблюдаются общая задержка развития плода и
типичные симптомы лучевой болезни, присущие взрослому организму.

Во
время физиологически протекающей беременности в материнском организме
наблюдаются существенные анатомические, физиологические и биохимические
изменения. Эти адаптационные изменения направ-лены на создание
оптимальных условий для роста и развития плода.

Многие
из этих изменений начинаются практически сразу же после оплодотворения в
ответ на многочисленные сигналы, исходящие от плода или плодовых
тканей, и сохраняются на протяжении всей беременности. После родов и
прекращения лактации организм женщины возвращается к состоянию, бывшему
до беременности.

Во время беременности физиологическая
адаптация происходит практически во всех системах организма женщины: в
эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой системах, в системе
кроветворения и гемостаза, в дыхательной, мочевой, пищеварительной,
половой системах, в опорно-двигательном аппарате.

Эндокринная система. Эндокринные
изменения в материнском организме обусловлены возникновением новой
сложной системы мать-плацента-плод. Начинает функционировать новая
железа внутренней секреции в яичнике — желтое тело беременности. Под
воздействием хорионического гонадотропина (ХГ) в желтом теле происходит
синтез половых гормонов (прогестерон и эстрогены), которым принадлежит
важная роль в имплантации и дальнейшем прогрессировании беременности.

Гипофиз: объем
передней доли гипофиза постепенно увеличивается по мере
прогрессирования беременности (до 35%), что обусловлено гиперплазией
пролактинсекретирующих клеток под влиянием высокого уровня эстрогенов.
Уровень пролактина во время беременности возрастает в 10 раз, что
связано с увеличением содержания эстрогенов и прогестерона и направлено
на подготовку организма беременной к лактации.

Угнетение продукции
фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов
происходит под влиянием высоких концентраций эстрогенов и прогестерона.
Содержание в крови соматотропного и антидиуретического гормона не
изменяется во время беременности. При неизмененном уровне
адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизарного происхождения
плацента секретирует собственный АКТГ и кортикотропин-рилизинг гормон.

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Оказание
лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам,
новорожденным, гинекологическим больным имеет определенную специфику,
отличаясь от общемедицинской практики.

а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;

снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;

работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия;

снижение гинекологической заболеваемости;

д) оказание социально-правовой помощи женщинам.

Выделяется
амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и
ребенка, а также оказание помощи гинекологическим больным.

Для
оказания амбулаторной помощи беременным, родильницам и гинекологическим
больным до настоящего времени имеются изолированные женские
консультации. Помимо этого действуют специализированные отделения
поликлиник, медико-санитарных частей, что является более совершенными.

Наблюдение
за беременными в России проводится с использованием активного
диспансерного метода. Наблюдение за течением беременности представляет
собой основу своевременного выявления отклонений от нормального течения
беременности и оказания при этом адекватной терапии в поликлинике или в
стационаре.

Результаты наблюдения за течением беременности и данные
лабораторного обследования фиксируются в индивидуальных картах, выписки
из которых в сокращенном виде регистрируются в обменной карте,
направляемой в родильное учреждение. Сведения о пребывании в стационаре,
течении и исходах родов указываются в этой карте, которая вновь
поступает к лечащему врачу амбулаторного звена.

В процессе наблюдения каждая беременная должна быть осмотрена стоматологом, терапевтом, по показаниям эндокринологом, окулистом.

Всем
беременным в поликлинических условиях следует осуществлять пренатальную
диагностику (выявление возможной врожденной и наследственной патологии
плода).

В женских консультациях и
акушерско-гинекологических отделениях поликлиник проводится обследование
гинекологических больных, имеются специалисты по бесплодию, по
невынашиванию беременности, эндокринной патологии. Если подобных
специалистов нет в женской консультации, то они должны быть в
центральном для определенной территории учреждении.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Акушерские
стационары в РФ бывают различного масштаба: от акушерских коек в
участковой больнице до родильных отделений многопрофильных больниц и
перинатальных центров.

1) сердечно-сосудистой патологией; 2)
сахарным диабетом; 3) привычным невынашиванием; 4)
резус-сенсибилизацией; 5) инфекционными заболеваниями; 6) почечной
патологией. Подобная специализация имеет положительное значение, так как
родильное учреждение превращается в своеобразный научно-методический
центр по вышеуказанным заболеваниям и помощь беременным, роженицам,
родильницам, новорожденным оказывается на высоком профессиональном
уровне.

В последнее время большую роль в снижении
материнской и перинатальной смертности играют перинатальные центры,
которые организованы почти во всех регионах РФ. Перинатальные центры
оснащаются современной лечебно-диагностической аппаратурой и
высококвалифицированными кадрами. В них концентрируются пациентки с
особо серьезными осложнениями. В центрах организованы отделения
реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных.

В
перинатальных центрах организуются отделения для экстракорпорального
оплодотворения, генетического консультирования, а также отделение по
планированию семьи — регуляции рождаемости.

Важным является наличие отделения для забора и хранения компонентов крови (отделение экстракорпоральных методов гемокоррекции).

В
перинатальных центрах важно иметь отделение для лечения бесплодия, в
том числе и хирургическим доступом (лапаротомия, лапароскопия).

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

К наружным половым органам (genitaliaexterna, s. vulva) относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища (рис. 2.1).

Рис.
2.1. Наружные половые органы.1 — лобок; 2 — большая половая губа; 3 —
малая половая губа; 4 — передняя стенка влагалища; 5 — задняя стенка
влагалища; 6 — анус; 7 — промежность; 8 — вход во влагалище; 9 —
свободный край девственной плевы; 10 — наружное отверстие
мочеиспускательного канала; 11 — клитор

Лобок (monspubis)
— нижняя часть брюшной стенки над лонным сочленением. Кожа лобка у
взрослой женщины покрыта волосами. Под кожей расположен слой жировой
клетчатки.

Большие половые губы представляют
собой кожные складки с жировой клетчаткой и волосистым покровом, но
менее выраженным, чем на лобке. Внутренняя поверхность больших половых
губ имеет потовые и сальные железы.

Соединение больших
половых губ спереди и сзади носит название соответственно передней и
задней спайки. Узкое пространство перед задней спайкой половых губ
называют ладьевидной ямкой.

Малые половые губы (labiapudendiminora)
— также кожные складки, но они более нежные, без волосяного покрова и
без жировой клетчатки. По внешнему виду их поверхность напоминает
слизистую оболочку. Между ними находится преддверие влагалища, которое
становится видимым только при разведении малых половых губ. Подходя к
клитору, малые половые губы охватывают его спереди (крайняя плоть
клитора) и сзади (уздечка клитора).

Клитор (clitoris)
состоит из двух пещеристых тел и расположен между передней частью малых
половых губ. Каждое из пещеристых тел заключено в фиброзную оболочку и
прикреплено к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки. На
свободном конце тела клитора находится небольшое возвышение ткани,
способной к эрекции, которое называется головкой.

Кровоснабжение наружных половых органовосуществляется в основном внутренней половой (срамной) и лишь частично веточками бедренной артерии.

Конечными
ветвями внутренней подвздошной артерии являются внутренняя половая
артерия и нижняя прямокишечная артерия, от которой отходят сосуды,
питающие влагалище.

Внутренняя половая артерия (a. pudendainterna)
через большое седалищное отверстие покидает полость малого таза, и ее
ветви снабжают кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода, промежность,
включая большие и малые половые губы, клитор.

Наружная поверхностная половая артерия (r. pudenda, s. superfiсialis) отходит от бедренной артерии, ее ветви снабжают большие половые губы, влагалище (см. рис. 2.3).

Вены,
несущие кровь от промежности, являются в основном ветвями внутренней
подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение
составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из
эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное
сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены, проходя
латерально, отводят кровь от большой половой губы и входят в большую
подкожную вену ноги.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется из аорты. Органы малого таза снабжают кровью маточная (a. uterina) и яичниковая артерии (a. ovarica).
Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной или подчревной
артерии, спускается вниз, проходит над мочеточником, подходит к ребру
матки, на уровне шейки подразделяясь на восходящую и нисходящую ветви.

Восходящая ветвь идет вверх по латеральному краю тела матки, снабжая ее
артериальными стволами, расположенными в поперечном направлении, диаметр
которых уменьшается по мере приближения к средней линии матки (рис.
2.4). Восходящая ветвь маточной артерии доходит до маточной трубы и
разделяется на трубную и яичниковую ветви.

ПРОМЕЖНОСТЬ И ТАЗОВОЕ ДНО

Промежность
представляет собой мягкие ткани, расположенные в выходе малого таза. Ее
границами являются нижний край лонного сочленения спереди, верхушка
копчика сзади и седалищные бугры по бокам. Мышцы в области промежности
составляют тазовое дно, которое имеет большое значение для правильного
положения женских половых органов в полости малого таза. Мышцы тазового
дна покрыты фасциями и окружают прямую кишку, влагалище и
мочеиспускательный канал.

Мышцы тазового дна условно
делят на три слоя. Под кожей и поверхностной фасцией расположены
седалищно-пещеристая и губчато-луковичная, а также поперечная
поверхностная мышцы. Сухожилия этих мышц соединяются по средней линии в
сухожильном центре промежности (рис. 2.3): седалищно-пещеристая мышца
покрывает кожу клитора, отходя от седалищной кости;

Рис.
2.3. Женская промежность.1 — мочеполовая диафрагма; 2 — наружное
отверстие мочеполового канала; 3 — малая половая губа; 4 — вход во
влагалище; 5 — край девственной плевы; 6 — внутренняя половая артерия; 7
— поверхностная поперечная мышца промежности; 8 — мышцы сфинктера
мочеиспускательного канала и влагалища; 9 — седалищно-пещеристая мышца;
10 — луковично-пещеристая мышца (отрезана); 11 — сухожильный центр
промежности; 12 — наружный сфинктер заднего прохода; 13 —
анально-копчиковая связка; 14 — мышца, поднимающая задний проход (m.
pubococcygeus, m. iliococcygeus, m. ischio coccygeus)

Под
этим слоем мышц тазового дна располагается второй слой, составляющий
мочеполовую диафрагму, которая служит запирающим аппаратом для
мочеиспускательного канала и влагалища. Мочеполовая диафрагма
представляет собой слившиеся листки фасции, натянутой между лонными
костями, и содержащейся в них глубокой поперечной мышцы, которая
проходит от внутренней поверхности нижнего края лонного сочленения и
входит в перинеальное тело влагалища.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Лимфатические
сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети
влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути,
отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к
лимфатическим узлам, располагающимся по ходу подчревных и подвздошных
кровеносных сосудов.

Лимфа из нижней части матки
поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие
подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние
поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы.
Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном
направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой,
собирающейся из маточной трубы и яичника.

Далее через связку,
подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в
лимфатические узлы, расположенные вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из
яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой
артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней половой
вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи —
лимфатические анастомозы.

ИННЕРВАЦИЯ

Иннервация половых органов осуществляется от симпатических и спинномозговых нервов.

Волокна
симпатической части вегетативной нервной системы идут от солнечного
сплетения и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное
сплетение (plexushipogastricussuperior). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexushipogastricussuperioretdexterinferior). Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plexusuterovaginalis, s. pelvicus).

Маточно-влагалищные
сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от
матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению
подходят ветви тазового нерва (n. pelvicus).
Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от
маточно-влагалищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние
отделы маточных труб, мочевой пузырь.

Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexusovaricus).

Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n. pudendus).

Тазовая
клетчатка хорошо развита в полости малого таза, окружает все его
органы, образуя следующие отделы: пред- и околопузырный; околоматочный и
околовлагалищный; околокишечный. На одних участках клетчатка рыхлая, на
других тяжистая, но все ее отделы связаны между собой.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Женский сайт
Adblock detector