Заместительная гормональная терапия у женщин

Режимы приема гормональных препаратов

Негативное отношение отдельных научных работников и практических врачей обосновывается  следующими утверждениями:

  • опасностью вмешательства в «тонкую» систему гормональной регуляции;
  • отсутствием возможности выработки правильных схем лечения;
  • вмешательством в естественные процессы старения организма;
  • невозможностью точного дозирования гормонов в зависимости от потребности организма;
  • побочными явлениями гормональной терапии в виде возможности развития злокачественных опухолей, сердечно-сосудистых заболеваний и тромбозов сосудов;
  • отсутствием достоверных данных об эффективности профилактики и лечения поздних осложнений климакса.

Сохранение постоянства внутренней среды организма и возможности его адекватного функционирования как единого целого обеспечивается саморегулирующейся гормональной системой прямой и обратной связи. Она существует между всеми системами, органами и тканями — корой головного мозга, нервной системой, железами внутренней секреции и т. д.

Периодичность и длительность менструального цикла, наступление климактерического периода регулируются гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой. Функционирование ее отдельных звеньев, главными из которых являются гипоталамические структуры головного мозга, также базируется на принципе прямой и обратной связи между собой и с организмом в целом.

Гипоталамусом постоянно в определенном импульсном режиме выделяется гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРг), который стимулирует синтез и выделение передней долей гипофиза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ)). Под влиянием последних яичниками (в основном) продуцируются половые гормоны — эстрогены, андрогены и прогестины (гестагены).

Повышение или снижение уровня гормонов одного звена, на которое также влияют как внешние, так и внутренние факторы, соответственно влечет за собой увеличение или снижение концентрации гормонов, продуцируемых эндокринными железами других звеньев, и наоборот. В этом и заключается общий смысл механизма прямой и обратной связи.

Климакс является физиологическим переходным этапом в жизни женщины, характеризующимся инволютивными изменениями в организме и угасанием гормональной функции половой системы. В соответствии с классификацией от 1999 г., в течении климактерического периода, начинающегося с 39-45 лет и длящегося до 70-75 лет, выделяют четыре фазы — пременопауза, менопауза, постменопауза и перименопауза.

Основным пусковым фактором в развитии климакса являются возрастное истощение фолликулярного аппарата и гормональной функции яичников, а также изменения нервной ткани мозга, что приводит к уменьшению продукции яичниками сначала прогестерона, а затем и эстрогенов, и к снижению чувствительности гипоталамуса к ним, а значит и к уменьшению синтеза ГнРг.

Одновременно, в соответствии с принципом механизма обратной связи, ответом на это снижение гормонов в целях стимуляции их выработки гипофиз «отвечает» увеличением ФСГ и ЛГ. Благодаря такому «подстегиванию» яичников, нормальная концентрация половых гормонов в крови сохраняется, но уже при напряженной функции гипофиза и увеличении содержания в крови синтезируемых им гормонов, что и проявляется в анализах крови.

Однако эстрогенов со временем становится недостаточно для соответствующей реакции гипофиза, и постепенно наступает истощение и этого компенсаторного механизма. Все эти изменения ведут к нарушению функции других желез внутренней секреции, гормональному дисбалансу в организме с манифестацией в виде различных синдромов и симптомов, основными из которых являются:

  • климактерический синдром, встречающийся в пременопаузе у 37% женщин, у 40% – в период менопаузы, у 20% — через 1 год после ее начала и у 2% — через 5 лет после ее наступления; климактерический синдром проявляется внезапным чувством приливов жара и потливостью (у 50-80%), приступами ознобами, психоэмоциональной неустойчивостью и неустойчивым артериальным давлением (чаще повышенным), учащенным сердцебиением, онемением пальцев рук, покалыванием и болями в области сердца, ухудшением памяти и нарушениями сна, депрессией, головной болью другими симптомами;
  • мочеполовые расстройства — снижение сексуальной активности, сухость слизистой оболочки влагалища, сопровождающаяся жжением, зудом и диспареунией, болезненность при мочеиспускании, недержание мочи;
  • дистрофические изменения кожи и ее придатков — диффузная алопеция, сухость кожных покровов и повышенная ломкость ногтей, углубление кожных морщин и складок;
  • нарушения обменно-метаболического характера, проявляющиеся нарастанием массы тела при снижении аппетита, задержкой жидкости в тканях с появлением пастозности лица и отечности голеней, снижением толерантности к глюкозе и др.
  • поздние проявления — снижение минеральной плотности костей и развитие остеопороза, гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, болезни Альцгеймера и т. д.

Заместительная гормональная терапия

Таким образом, на фоне изменений возрастного характера у многих женщин (37-70%) все фазы климактерического периода могут сопровождаться тем или иным доминирующим комплексом патологических симптомов и синдромов различной тяжести и степени выраженности. Они обусловлены дефицитом половых гормонов с соответствующим значительным и устойчивым увеличением продукции гонадотропных гормонов передней доли гипофиза — лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ).

Гормонально-заместительная терапия при климаксе, учитывая механизмы его развития, является патогенетически обоснованным методом, позволяющим предотвратить, устранить или значительно уменьшить нарушения функции органов и систем и снизить риск развития серьезных заболеваний, связанных с дефицитом половых гормонов.

Главные принципы ЗГТ — это:

  1. Использование только препаратов, аналогичных натуральным гормонам.
  2. Применение низких дозировок, которые соответствуют концентрации эндогенного эстрадиола у женщин молодого возраста до 5-7 дня менструального цикла, то есть в пролиферативной фазе.
  3. Применение эстрогенов и прогестагенов в различных сочетаниях, позволяющее исключить процессы эндометриальной гиперплазии.
  4. В случаях послеоперационного отсутствия матки — возможность применения только эстрогенов прерывистыми или непрерывными курсами.
  5. Минимальная длительность применения гормонотерапии в целях профилактики и лечения ишемической болезни сердца и остеопороза должна составлять 5-7 лет.

Основным компонентом препаратов для ЗГТ являются эстрогены, а добавление гестагенов осуществляют в целях профилактики гиперпластических процессов в слизистой оболочке матки и контроля над ее состоянием.

Таблетки для заместительной терапии при климаксе содержат следующие группы эстрогенов:

  • синтетические, являющиеся составными компонентами оральных контрацептивных средств — этинилэстрадиол и диэтилстильбестрол;
  • конъюгированные или микронизированные формы (для лучшего всасывания в пищеварительном тракте) натуральных гормонов эстриола, эстрадиола и эстрона; к ним относится микронизированный 17-бета-эстрадиол, входящий в состав таких препаратов, как Кликогест, Фемостон, Эстрофен и Трисеквенс;
  • эфирные производные — эстриол-сукцинат, эстрон-сульфат и эстрадиолвалерат, которые являются компонентами препаратов Климен, Климонорм, Дивина, Прогинова и Циклопрогинова;
  • натуральные эстрогены конъюгированные и их смесь, а также эфирные производные в препаратах Гормоплекс и Премарин.

Для парентерального (накожного) применения при наличии тяжелых заболеваний печени и поджелудочной железы, мигренозных приступах, артериальной гипертензии более 170 мм ртутного столба используются  гели («Эстражель», «Дивигель») и пластыри («Климара»), содержащие эстрадиол. При их применении и интактной (сохраненной) матке с придатками необходимо добавление прогестероновых препаратов («Утрожестан», «Дюфастон»).

Препараты заместительной терапии, содержащие гестагены

Гестагены выпускаются с различной степенью активности и обладают негативным эффектом в отношении углеводного и липидного обменов. Поэтому они используются в минимально достаточных  дозировках, необходимых для регуляции секреторной функцией эндометрия. К ним относятся:

  • дидрогестерон (Дюфастон, Фемостон), не обладающий метаболическим и андрогенным эффектами;
  • норэтистерон ацетат (Норколут) с андрогенным эффектом — рекомендуется при остеопорозе;
  • Ливиал или Тиболон, по своей структуре близкие к Норколуту и считающиеся наиболее эффективным препаратами в профилактике и терапии остеопороза;
  • Диане-35, Андрокур, Климен, содержащие ципротерона ацетат, который обладает противоандрогенным эффектом.

К комбинированным препаратам заместительной терапии, в которые входят эстрогены и прогестагены, относятся  Триаклим, Климонорм, Анжелик, Овестин и др.

Заместительная гормональная терапия у женщин

Разработаны различные режимы и схемы гормональной терапии при климаксе, используемые для устранения ранних и поздних последствий, связанных с недостаточностью или отсутствием гормональной функции яичников. Основными рекомендуемыми схемами являются:

  1. Кратковременная, направленная на предупреждение климактерического синдрома — приливов, психоэмоциональных расстройств, урогенитальных нарушений и т. д. Длительность лечения по кратковременной схеме составляет от трех месяцев до полугода с возможностью повторения курсов.
  2. Длительная — на протяжении 5-7 лет и более. Ее цель — профилактика поздних нарушений, к которым относятся остеопороз, болезнь Альцгеймера (риск ее развития уменьшается на 30%), болезни сердца и сосудов.

Существуют три режима  приема таблетированных препаратов:

  • монотерапия эстрогенными или прогестагенными средствами в циклическом или непрерывном режиме;
  • двухфазные и трехфазные эстроген-гестагенные препараты в циклическом или непрерывном режиме;
  • комбинация эстрогенов с андрогенами.

Она зависит от объема проведенного хирургического вмешательства и возраста женщины:

  1. После удаления яичников и сохраненной матке у женщин до 51 года рекомендуется прием в циклическом режиме эстрадиола по 2 мг с ципратероном по 1 мг или левоноргестрелом по 0, 15 мг, или медроксипрогестероном по 10 мг, или дидрогестероном по 10 мг, или эстрадиола по 1 мг с дидрогестероном по 10 мг.
  2. При тех же условиях, но у женщин 51 года и старше, а также после высокой надвлагалищной ампутации матки с придатками — в монофазном режиме прием эстрадиола по 2 мг с норэтистероном по 1 мг, или медроксипрогестероном по 2,5 или 5 мг, или диегностом по 2 мг, или дросиреноном по 2 мг, или эстрадиол по 1 мг с дидростероном по 5 мг. Кроме того, возможно применение Тиболона (относится к препаратам группы STEAR) по 2,5 мг в сутки.
  3. После хирургического лечения эндометриоза с риском рецидива — прием в монофазном режиме эстрадиола с диеногестом по 2 мг или эстрадиола по 1 мг с дидрогестероном по 5 мг, или проведение STEAR-терапии.

На что направлена ЗГТ

он не усваивается на фоне гипоэстрогенного состояния. Если у женщины существует предрасположенность к остеопорозу, то ей ЗГТ жизненно необходима. Классический остеопорозный тип: блондинка-секретарша с чашечкой кофе перед компьютером. Именно такой образ рисуют для учащихся на кафедре для простоты запоминания. Иными словами, это женщина с низкой массой тела, у нее малоподвижная работа, она много пьет кофе и курит.

У второго типа – северных народов (эвенков, чукчей) – генетически тонкие кости, которые в старости легко ломаются. А еще есть семьи, где переломы возникают в нескольких поколениях у людей пожилого и старческого возраста. Если эти группы риска начнут принимать эстрогены, то костная масса у них будет восстанавливаться, а значит, возможность переломов отдалится на значительное время.  Кроме остеопороза пожилых женщин поджидают не менее опасные ловушки: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертония.

После наступления менопаузы резко прогрессирует атеросклероз. Единственное, что может защитить в этой ситуации женщину, – это эстрогены, которые замедлят развитие данных болезней. Четко доказано, что при высокой концентрации эстрогенов в крови значительно уменьшаются риски болезни Альцгеймера, рака кишечника.

ЗГТ решает проблемы недержания мочи, сухости влагалища, что затрудняет половую жизнь, даже делает ее невозможной.  Но больше всего женщина страдает от вегетативной дисфункции, от приливов, когда лицо в секунду становится пунцово-красного цвета, от раздражительности, ночной потливости. Эти климактерические признаки делают пребывание в обществе дискомфортным, даже невыносимым. Есть женщины, которые по 6 — 10 лет мучаются от тяжелого климактерия. И все их страдания снимаются ЗГТ.

Когда назначается ЗГТ

Для разных возрастов дозировки гормонов различаются: есть препараты для женщин до 45 лет, от 45 до 50, от 51 и старше. В перименопаузу (перед климаксом) назначают высокие дозы, дальше их постепенно снижают. К сожалению, можно опоздать запрыгнуть в последний вагон уходящего поезда. Если, например, атеросклероз уже развился, то он успел закрыть рецепторы к эстрогену, и никакие дозы гормона не заставят их действовать.

Существует термин «терапевтическое окно». После 65 лет гормонотерапию, как правило, не назначают: половые гормоны уже не смогут должным образом включиться в работу человеческого механизма. Но если ЗГТ начата вовремя, то ее можно продолжать, пока бьется сердце. Если нет противопоказаний. Нужно понимать, что ЗГТ – не эликсир бессмертия, лишних лет жизни она не подарит, зато качество жизни намного улучшит.

Риски применения ЗГТ

Противопоказания к ЗГТ есть, и  осложнения при их применении существуют. Эстрогены увеличивают риск рака эндометрия, если их принимать без гестагенов. Чтобы не допустить этого, в препараты для заместительной гормонотерапии добавляется второй компонент —  гестаген. Пациентке назначают препараты с  чистыми эстрогенами, только если матка удалена.

Очень тяжелое ожирение, при котором бывает повышенная свертываемость крови, прооперированный рак груди, почечная недостаточность – все это веские основания для отказа от ЗГТ. А вот хронический пиелонефрит не мешает ЗГТ. Что касается гипертонии, то при некоторых формах ЗГТ может составлять базис в лечении женщины, а при некоторых использовать ее нельзя. Поэтому врач должен провести комплексное обследование и только после этого определиться с проведением ЗГТ.

  • нагрубание и болезненность в молочных железах, развитие в них опухолей;
  • повышение аппетита, тошнота, боли в животе, дискинезия желчных путей;
  • пастозность лица и голеней из-за задержки жидкости в организме, увеличение массы тела;
  • сухость слизистой оболочки влагалища или увеличение шеечной слизи, маточные нерегулярные и менструальноподобные кровотечения;
  • мигренозные боли, повышенная утомляемость и общая слабость;
  • спазмы в мышцах нижних конечностей;
  • возникновение угревых высыпаний и себореи;
  • тромбозы и тромбоэмболии.

Основные противопоказания к гормональной терапии при климаксе следующие:

  1. Злокачественные новообразования молочных желез или внутренних половых органов в анамнезе.
  2. Кровотечения из матки неясного происхождения.
  3. Тяжелый сахарный диабет.
  4. Печеночно-почечная недостаточность.
  5. Повышенная свертываемость крови, склонность к тромбозам и тромбоэмболии.
  6. Нарушение липидного обмена (возможно наружное использование гормонов).
  7. Наличие эндометриоза яичников или аденомиоза (противопоказание к применению эстрогенной монотерапии).
  8. Повышенная чувствительность к используемым препаратам.
  9. Развитие или ухудшение течения таких заболеваний, как мастопатия, аутоиммунные заболевания соединительной ткани, ревматизм, эпилепсия, бронхиальная астма.

Заместительная гормональная терапия у женщин

Своевременно и адекватно используемая и индивидуально подобранная заместительная гормональная терапия позволяет предотвратить серьезные изменения в организме женщины в период климакса, улучшить не только физическое, но и психическое ее состояние, значительно повысить уровень качества.

Какие обследования нужно проводить во время ЗГТ

При назначении заместительной гормонотерапии необходимо сдать те анализы, которые помогут исключить противопоказания. Плюс несколько базисных исследований. Необходимо пройти осмотр у гинеколога, УЗИ органов малого таза, сдавать биохимический анализ крови с акцентом на показатели работы печени и анализ крови на свертываемость. В дальнейшем раз в год обязательно проводиться маммография, УЗИ матки и яичников, мазок на онкоцитологию с шейки матки.

Важно проверить кровь на свертываемость и уровень глюкозы, чтобы не пропустить сахарный диабет, проверить работу печени — сдается биохимический анализ крови. Серьезные проблемы с печенью, например последствия гепатита, цирроз, сахарный диабет, чаще всего являются противопоказанием для гормонотерапии.

При минимальных поражениях печени возможно назначение ЗГТ, но не в таблетках, а в виде пластыря или геля. Следует учитывать патологию щитовидной железы. ЗГТ не назначают при маточных кровотечениях неясного генеза, иначе можно вырастить рак. Камни в желчном пузыре – не препятствие для ЗГТ, они удаляются, и потом проводится лечение гормонами.

Если имеется избыточный вес, следует выяснить, в чем его причина. Возможно, дисфункция щитовидной железы вызывает повышенную выработку пролактина, который ведет к ожирению? А может, виной повышенная активность коры надпочечников, где вырабатываются гормоны, которые отвечают за накопление жира?

А еще, начиная терапию, очень важно помнить: гормоны – не волшебная палочка. Эффект может снизиться из-за неправильного питания. Что такое правильное питание, сегодня знает любая женщина: много овощей и фруктов, нежирное мясо, несколько раз в неделю обязательна рыба, плюс растительное масло, орехи и семечки.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Женский сайт
Adblock detector